בריאות שמלות ערב
בריאות
                 בריאות | הריון | דיאטה תזונה | ויטמינים ומינראלים | צמחי מרפא | הורים - הורים וילדים | מין - זוגיות | בריאות וטיפוח העור | מרפאות מומחי טבעלייף | דף הבית  
בריאות הגבר
| בריאות האישה | לב - מחלות הלב | סרטן | דיכאון - בריאות הנפש | רפואה משלימה כל הכתבות מא' ועד ת'   |   SHOP ON-LINE   |   צור קשר
חיפוש בריאות

  חדש - אבחון עצמי
  סובלים מבעיה כלשהי ? 
  כאבים בחזה, פריחה 
  בעור, כאב במתן שתן,
  דלקת בשד, כאבי בטן,
  כאבי מחזור  ועוד......
  ענו לשאלונים שערכו 
  רופאים ומומחים צפו מיד
  באבחון מקצועי און-ליין.
  לגשת לאבחון המתאים
  לכם הקליקו כאן...
  ניתוח מצבך הרפואי
  מלאו שאלון  און-ליין 
  ותקבלו מיידית את ניתוח
  הפרופיל הרפואי והרגשי 
  שלכם.  הקליקו  כאן
  עוד באתר טבעלייף
  • דיכאון
  • דיאטה - לקרוא
  • כאבי מחזור
  • כאבי גב
  • אלרגיה
  • מחשבון קלוריות
  • מחשבון BMI
  • מחשבון משקל
  • פענוח בדיקות דם
  • ויטמינים ומינראלים
  • מתכוני בריאות
  • מזון למוח
  • גברים נשים וסקס
  • סרטן
  • צמחי מרפא
  • סוכרת
  • פורום    Forum
  • דף הבית הריון ולידה תופעות אבחונים ומחלות הריון מתוק – סוכרת בהריון. מהי סוכרת הריונית, הסיבות, אבחון, השלכות וטיפול
    מין וזוגיות בריאות העור תזונה ודיאטה מחשבונים כתבות חמות פורומים ורופאים
    בריאות הנפש הורים וילדים הריון ולידה חיפוש אינדקסים ווידאו
       
     

    הריון מתוק – סוכרת בהריון. מהי סוכרת הריונית, הסיבות, אבחון, השלכות וטיפול

    הריון מתוק – סוכרת בהריון. מהי סוכרת הריונית, הסיבות, אבחון, השלכות וטיפול
    בריאות הריון סוכרת הריונית הריון ולידה סוכרת בהריון
    כתבות נוספות באותו הנושאהדפסשלח לחברדף הבית

    מהי סוכרת הריונית

    הריון משנה הרגלי אכילה, הרגלי פעילות, מצבים רגשיים. כתוצאה מכך משתנה באופן מהותי ויסות רמות ההגלוקוז (סוכר)  בדם ועולות הדרישות לאינסולין.

    החל משבוע 24 – 28 להריון דרישות הגוף לאינסולין עולות באופן משמעותי. באישה ללא סוכרת הריונית,דרישות אלה  מתמלאות בצורה תקינה. ב – 5% מן הנשים ללבלב יש קושי אמיתי להתמודד שינויים אלה ועקב כך מתפתח מצב הנקרא סוכרת בהריון או במונח המקצועי GESTATIONAL DIABETES MELLITUS  .

    במהלך ההיריון השליה מייצרת הורמונים שונים (אסטרוגן, קורטיזול ועוד) . ייצור הורמונים זה מוביל לכך שתאי הגוף פחות מגיבים לרמות האינסולין העולות , מצב הנקרא תנגודת לאינסולין.

    מכאן שסוכרת בהריון הנו מצב זמני בו הגוף אינו מצליח לטפל בסוכרים בצורה אופטימאלית.

     

    כיצד מאבחנים סוכרת הריונית

    הדרך לאבחון מכילה שני שלבים:

    1. מבחן העמסת סוכר 50 גר' – במהלכו נמדדות רמות הגלוקוז בדם לאחר נטילה של 50 גר' גלוקוז מהולים במים. לאחר 60 דקות מודדים את רמות הגלוקוז . תוצאה מעל 140 mg/dl מחייבת בדיקה חוזרת. כיום ישנם רופאים המחמירים וקובעים שתוצאה מעל 130 mg/dl מחייבת ברור נוסף.

    2. בדיקת העמסת סוכר 100 גר' – במהלך בדיקה זאת נבדקות רמות הסוכר בדם לאחר צום לילי ( 8 שעות לפחות), ובמרווחים של שעה, שעתיים ו-3 שעות לאחר שתייה של 100 גר' גלוקוז מהולים במים.

    הערכים התקינים מופיעים בטבלה הבאה:

     

     

    ערכים נהוגים ע"י מרבית הרופאים

    הגישה המחמירה יותר

    צום

    מעל 105 mg/dl

    מעל 95 mg/dl

    לאחר שעה

    מעל 190 mg/dl

    מעל 180 mg/dl

    לאחר שעתיים

    מעל 165 mg/dl

    מעל 155 mg/dl

    לאחר 3 שעות

    מעל 145 mg/dl

    מעל 140 mg/dl

     

    מהם הגורמים להתפתחות סוכרת הריונית

    עדיין לא ניתן להגדיר חד משמעית מהן האוכלוסיות בסיכון גבוה לפתח סוכרת הריונית. עם זאת ניתן לצייר קוים מאפיינים משותפים לנשים אלה:

    1.       BMI  הגבוה מ – 25 kg/m² לפני ההיריון – מצב המצביע על עודף משקל.

    2.       היסטוריה משפחתית של סוכרת ( אב או אם ללא הבדלים סטטיסטיים ביניהם)

    3.       משקל הלידה של היולדת ( פחות מ – 2000 גר'  ) נמצא קשור לסוכרת בהריון

    4.       גיל האישה

    5.       רמות גבוהות של שומני דם בצום ( רמות גבוהות של טריגליצרידים)

    6.       היעדר פעילות גופנית – מחקר אשר בדק את השפעות אורח חיים פעיל אל מול ישיבה מול הטלוויזיה , מצא כי נשים אשר היו מעורבות בסוגים שונים של פעילות גופנית כשנה לפני ההיריון חוו ירידה משמעותית בסיכון לפתח סוכרת בהריון . הליכה וחיים אקטיביים בסה"כ נמצאו כיעילים ביותר.

     

    כיום ההתייחסות לסוכרת בהריון הנה כחלק מסינדרום התנגודת לאינסולין = "סינדרום "X  – אותה קבוצה של מצבים אשר מכילה תנגודת לאינסולין, עליה בשומני הדם ( כולסטרול וטריגליצרידים), עודף משקל,לחץ דם גבוה.  סינדרום זה מצביע על נטייה לפתח סוכרת, לחץ דם גבוה ומחלות לב וכלי דם.

     

    גורמים תזונתיים אשר נמצאו קשורים לסוכרת הריונית

    1.       תזונה דלה בסיבים תזונתיים

    2.       תזונה בעלת עומס גליקמי גבוה ( מהם אינדקס ועומס גליקמי – לקרוא במאמר נפרד). למזונות המכילים פחמימות יש השפעה על רמות הסוכר בדם . העשרת התזונה בסיבים תזונתיים אשר מקורם בדגנים מלאים ובפירות השפיעה בצורה חיובית במצבים של סוכרת הריונית.

    3.       תזונה ענייה בחומצות שומן חיוניות מסוג אומגה 3 – חומצות שומן אלה מווסתות רמות אינסולין , לכן חיוניות בסוכרת בהריון.

    4.       תזונה מערבית – נמצאה כמגבירה דרישות הגוף לאינסולין בעיקר בשלבי התנגודת לאינסולין בהריון – תזונה עשירה בשומן רווי , חלבון מן החי , ענייה בפחמימות בריאות בעלות השפעה גליקמית נמוכה.

     

    מהן השלכות הסוכרת בהריון עבור הילוד

    1.       עוברים גדולים – אחד הסיכונים העיקריים בסוכרת הריונית נובע מגודל העובר – לעיתים מעל 4500 גר'. לילודים בגודל כזה סיכון מוגבר לסיבוכים במהלך הלידה ואף עלולים להקשות על לידה ווגינאלית .

    2.       פרע כתפיים – הכתפיים של הילוד יכולות להיות גדולות מידי ולא יכולות לעבור דרך תעלת הלידה. כתוצאה מכך ישנו צורך בשיטות מכשירניות שונות כדי לחלצו.

    3.       היפוגליקמיה – לעיתים נולד הילוד עם רמות אינסולין גבוהות בדם אשר יגרמו לירידה חדה ברמות הסוכר בדם .

    4.       רמות נמוכות של אשלגן בדם הילוד

    5.       הפרעות נשימתיות – תינוקות לאם סוכרתית מגיעים לבשלות הריאות באופן איטי יותר, לכן בלידה מוקדמת מידי עלולה להיווצר מצוקה נשימתית.

     

    השלכות לטווח ארוך בסוכרת בהריון

    מחקרים עדכניים מצביעים על כך שלסוכרת בהריון יש השלכות עבור הילוד בהמשך חייו הבוגרים.

    מחקר אמריקאי עקב אחר כ – 8000 בנות ו – 7000 בנים , מתוכם 456 היו ילידי הריון סכרתי.

    הממצאים הראו סיכון מוגבר לסבול מעודף משקל בגיל ההתבגרות לקבוצת ילידי הריון סכרתי.

    במחקר נוסף נבדק הקשר בין משקל הלידה של ילודים להריון סכרתי לבין הסיכון לפתח תסמונת מטבולית.

    תסמונת מטבולית מוגדרת כנוכחות של שלושה או יותר מצבים מתוך הבאים:

    1.       השמנה: היקף מותניים מעל 102 ס"מ אצל גברים, ומעל 89 ס"מ אצל נשים.

    2.       אי סבילות לקולוקוז, עם ערך של גלוקוז בצום מעל 110 מ"ג

    3.       לחץ דם גבוה מ -  130/85mm/Hg  

    4.       רמה גבוה של טריגליצרידים, מעל 150 mg/dl.

    5.       HDL נמוך מ- 40 mg/dl אצל גברים, נמוך מ- 50 mg/dl אצל נשים.

    תסמונת מטבולית עלולה  להוביל להתפתחות של יתר לחץ דם ומחלות לב וכלי דם.

    תוצאות המחקר הראו חד משמעית כי לתינוקות אשר נולדו במשקל גבוה יחסית לגיל ההיריון , לאמהות עם סוכרת הריונית היה סיכון גבוה פי 3.6 לפתח סימני תסמונת מטבולית בגיל 11 .

     

    ממצאים אלה מדאיגים ביותר, בייחוד אם נשלב אותם עם נתונים מדאיגים לא פחות בדבר עליה משמעותית במקרי השמנה ועודף משקל תחלואתי בקרב ילדי ישראל.

     

    השלכות מיידיות עבור האם הסוכרתית

    הסוכרת בהריון מגבירה סיכון ל:

    o       רעלת בהריון

    o       לידה מכשירנית או קיסרית

    o       לידה מוקדמת

    o       סוכרת בהריונות עתידיים

    השלכות ארוכות טווח

    מספר מחקרים אפידמיולוגיים מצביעים על כך שנשים אשר סבלו מסוכרת הריונית או לחץ דם בהריון , נמצאות בסיכון גבוה יותר לפתח בהמשך החיים  סוכרת מבוגרים או מחלות לב וכלי דם.

    15-50% מן הנשים עם סוכרת הריונית עלולות לפתח סוכרת מבוגרים , בעיקר עבור נשים אשר טופלו באינסולין במהלך ההיריון.

    מחקרים נוספים מצביעים לא רק על סיכון מוגבר לפתח סוכרת מבוגרים ומחלות לב, אלא שמחלות אלה עלולות להופיע בשלבי החיים המוקדמים של האישה.

    מתוך המחקרים עולה כי לנשים אלה מדדים שונים המצביעים על שלבים מוקדמים בתסמונת המטבולית , כגון עליה במדדי דלקת וירידה בתפוקת הלב .

    תוצאות נוספות לסוכרת הריונית , עליה מוגברת בסיכון לסבול מעודף משקל והשמנה תחלואתית.

     

    הטיפול

    כיום הטיפול הקונבנציונאלי מתרכז בניטור יומי של רמות הסוכר.מצבים קלים מטופלים ע"י הנחיות תזונתיות והדרכה לפעילות גופנית. במצבים הקשים יותר ( בהם רמות הסוכר בצום ולאחר הארוחות מאוד גבוהות)  הטיפול הוא ע"י זריקות אינסולין.

    בנוסף, ההיריון המוגדר בסיכון גבוה מלווה בהערכת משקל העובר בצורה סדירה .

     

    הגישה הנטורופתית לטיפול בסוכרת בהיריון

    ממצאי המחקרים שהוזכרו עד כה מחזקים את העמדה הנטורופתית כי לסוכרת בהיריון יש השלכות מרחיקות לכת עבור האם והילוד בטווח הקצר ובעיקר לטווח הארוך.

    במצב זה גישה מתונה אולי תעכב את הטיפול באינסולין , אך ללא ספק אינה מצליחה למנוע את ההשלכות ארוכות הטווח.

    הרפואה הנטורופתית מגדירה כמטרה ראשית מניעה של מחלות כרוניות וכאן ראינו עד כמה הסיכוי לפתח סוכרת מבוגרים ומחלות לב וכלי דם גבוה.

    מתוך מחשבת המניעה , גובש מודל טיפולי המשלב עקרונות מבוססי מחקר מדעי בדבר הטיפול בסוכרת הריונית.התוכנית התזונתית משלבת :

    o       מזונות בעלי אינדקס גליקמי נמוך – במטה אנליזה משנת 2006 נבדקה השפעת המזונות בעלי אינדקס נמוך ( קטניות , דגנים מלאים, ירקות ופירות ) על מדדי סוכרת שונים ונמצא כי מזונות אלה משפרים רמות כולסטרול מסוג LDL, מורידות רמות המוגלובין HbA1C  ( המדד המהימן ביותר לרמות הסוכר בדם), קידמו ירידה במשקל ושיפרו את תגובת הגוף לאינסולין. מחקר נוסף שנעשה  בנושא סוכרת הריונית הוכיח כי  מזון עם אינדקס נמוך  מפחית את משקל הילוד בלידה .

    o       הגברת צריכת הסיבים התזונתיים – סיבים אשר מקורם בדגנים מלאים וקטניות נמצאו יעילים בויסות רמות הסוכר בדם (בניגוד להמלצות הקיימות כיום).

    o       עליה בצריכת פירות , ירקות וקטניות  בעלי אינדקס נמוך משפיעה גם על מדדים נוספים הקשורים לתסמונת המטבולית – ירידה במדדי הדלקת , ירידה ברמות הומוציסטאין

     (מדד נוסף המצביע על נטייה לפתח מחלות לב ואשר נמצא גבוה בנשים עם סוכרת  

    הריונית), ירידה ברמות הכולסטרול.

    o       השומנים המומלצים – ההמלצה כיום בסוכרת היא להפחית את כמות הפחמימות ומאידך להעשיר את התזונה במוצרי חלב דלי שומן. הרבה נשים מוצאות את עצמן צורכות יותר בשר, חלב ומוצריו ושאר מזונות מן החי מפחד שמה הסוכר בדם יעלה.היות וסוכרת הריונית מהווה גורם סיכון לתסמונת המטבולית בהמשך החיים , מומלץ לנצל את ההזדמנות לערוך שינוי משמעותי בהרגלי התזונה ובכלל זה להפחית את מקורות השומן מן החי  ושמנים מזוככים לסוגיהם, ולמקד את עיקר תשומת הלב לאותם שומנים הנחשבים בריאים. דגי ים צפוני כמקור לאומגה 3 ( בקלה, סרדינים, סלמון, הליבוט ) חשובים למהלך התקין של ההיריון , אך גם להתפתחות התקינה של מערכת העצבים והראיה של העובר ובהמשך השפעה על התפתחות ההקוגניטיבית של הילוד. ארגון רופאי הלב העולמי ממליץ להעשיר את התזונה עם טופו, סויה , שמן קנולה, אגוזי המלך וזרעי פשתן כמקורות נוספים לאומגה 3 .

    מקורות נוספים לשומן בריא – אגוזים וזרעים  ושמנים מכבישה קרה ( זית או קנולה).

     

    פעילות גופנית וסוכרת בהריון

    מספר מחקרים עדכניים מדגישים את חשיבות הפעילות הגופנית גם במהלך ההיריון. נשים אשר היו פעילות לפני ההיריון סבלו הרבה פחות סיבוכים ובכלל זה גם סוכרת הריונית. יחד עם זאת אין המשמעות שאם לא התאמנתן לפני כן הכל אבוד. כחלק מתוכנית מאוזנת חשוב לבנות גם תוכנית לפעילות גופנית. בהמלצות הנטורופתיה לפעילות גופנית אנחנו מתייחסים לסדר יומה של האישה , סוג הפעילות המועדף ויכולתה להתחייב לפעילות קבועה. בניגוד לדעה הרווחת,  "מעט עדיף על כלום" וגישה סלחנית כלפי עצמנו תסייע לנו לצבור הצלחות ולא כישלונות.

    בהקשר סוכרת בהריון , לפעילות הגופנית השפעה מועילה על תגובת הגוף לאינסולין, תוך שיפור מדדים נוספים – כגון העלאת רמות כולסטרול מסוג HDL ("טוב") , הפחתה של לחץ דם , שיפור מדדים פסיכולוגים ועוד.

    לנשים בהריון מומלצת פעילות מתונה כגון הליכה, שחיה, רכיבה על אופניים – 30 דקות כל יום.

     

    גוף ונפש וסוכרת בהריון

    נפש בריאה בגוף בריא – נכון לכל מצב ובעיקר כהכנה לאירוע הגדול ביותר בחייך.

    מצבים של סטרס כרוני משפיעים לרעה על כולנו. בסטרס כרוני אנחנו נמצאים תחת מתקפה בה הורמוני סטרס משבשים את פעילותן של מערכות שונות – אינסולין, לחץ דם, הורמוני מין ועוד.

    מצב בו ההיריון מוגדר בסיכון גבוה עלול להפעיל לחץ נוסף על היולדת.

    הרגיעי את נפשך כחלק מפעילות יומית ע"י ניהול יומן, מדיטציה, דימוי ההיריון בעיני רוחך,נשימות מרגיעות. שתפי את בן זוגך בתהליך וצברי כוח  ותמיכה  מאלה האוהבים אותך.

    במידת הצורך התייעצי עם מומחה אשר ידריך אותך בתהליך ההרפיה.

     

    סיכום

    סוכרת בהריון הנו מצב שלרוב חולף מיד עם הלידה, אך עדיין יש לקחת בחשבון את ההשלכות לטווח הארוך.

    ההיריון מהווה  חלון הזדמנויות לשינוי מהותי באורח החיים , הן מבחינה תזונתית והן מבחינת פעילות גופנית והתמודדות נכונה עם לחצים.

    כיום טוענים כי הגילוי יחסית מאוחר של הסוכרת בהריון אינו מאפשר התמודדות נכונה ומהירה באמצעים שונים. חשוב לא לוותר על התמיכה התזונתית והפעילות הגופנית גם אם התחלת טיפול באינסולין. מאוד חשוב להמשיך בניטור היומי כדי לגלות שינויים ברמות הסוכר. כמו כן חשוב להמשיך ולהיות תחת מעקב רפואי צמוד.

    יחד עם זאת מומלץ להתייעץ עם נטורופת מוסמך לתמיכה נכונה בתזונה, פעילות, עבודת גוף ונפש.

    קחי פיקוד על בריאותך, שאלי שאלות, תבררי, תחקרי ,בקשי דעה נוספת. זכותך לקבל את הטיפול הטוב ביותר לפי שיקול דעתך!

     

    הריון נעים ולידה מקסימה!

     

    פאולה שטיינברג בלאו

    נטורופתית מומחית

     

     

     ביבליוגרפיה:

    1.       Harrison's principles of internal medicine – 15th ed.

    2.      Cuilin Z., Simin l., Caren G. S., Hu f.,.  Dietary Fiber Intake,  Dietary Glycemic Load, and the Risk for Gestational Diabetes Mellitus.   Diabetes Care 200629:2223-2230.

    3.      Lois Jovanovic.Time to reassess the optimal dietary prescription for women with gestational diabetes.American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 70, No. 1, 3-4, July 1999.
    Boney CM.,Verma A., Tucker R., Vohr BR., Metabolic syndrome in childhood: association with birth weight, maternal obesity, and gestational diabetes mellitus. Pediatrics 2005 Mar;115(3):e290-6

    4.       Kopp W.Role of high-insulinogenic nutrition in the etiology of gestational diabetes mellitus. Med Hypotheses. 2005;64(1):101-3

    5.       Gillman MW., Rifas-Shiman S., Berkey CS., Field AE., Colditz GA.Maternal gestational diabetes, birth weight, and adolescent obesity . Pediatrics 2003 Mar;111(3):e221-6

    6.       Hernandez-Herrera R., Castillo-Martinez N., Banda-Torres ME., Alcala-Galvan G., Tamez-Perez HE., Forsbach-Sanchez G.Hypoglycemia in the newborns of women with diabetes mellitus. Rev Invest Clin. 2006 Jul-Aug;58(4):285-8

    7.       Hedderson MM., Weiss NS., Sacks DA., Pettitt DJ., Selby JV., Quesenberry CP., Ferrara A.Pregnancy weight gain and risk of neonatal complications: macrosomia, hypoglycemia, and hyperbilirubinemia. Obstet Gynecol. 2006 Nov;108(5):1153-61

    8.       Clark CM Jr., Qiu C., Amerman B., Porter B., Fineberg N., Aldasouqi S.,

          Golichowski A. Gestational diabetes: should it be added to the syndrome

          of insulin resistance? Diabetes Care 1997 May;20(5):867-71.

    9.       Sikkema JM., Bruinse HW., Visser GH., Franx A.Pregnancy complications as a risk factor for metabolic and cardiovascular disease in later life. d Tijdschr Geneeskd. 2006 Apr 22;150(16):898-902

    10.  Carr DB., Utzschneider KM., Hull RL., Tong J., Wallace TM., Kodama K,,

    Shofer JB., Heckbert SR., Boyko EJ., Fujimoto WY., Kahn SE.Gestational diabetes mellitus increases the risk of cardiovascular disease in women with a family history of type 2 diabetes. Diabetes Care 2006 Sep;29(9):2078-83.

     


    לעוד מידע כדאי ומומלץ ביותר לבקר בדף הבית של טבעלייף
    לחצו כאן לכניסה
     
       
    לחץ כאן לכתבות נוספות באותו הנושא
    מאד מומלץ לקרוא כתבות נוספות מכיוון שבדרך כלל רק בטבעלייף הכתבות הינן מאת
    כותבים שונים או מחקרים שונים, מזוויות ראייה שונות, ע"פ ניסיון שונה, לפעמים ע"פ
    רפואה קונבנציונאלית, לפעמים ע"פ רפואה משלימה ולפעמים ע"פ שילוב שתי השיטות.
    לחץ כאן לכתבות נוספות מאת המחבר

    הריון וסוכרת הריונית, סוכרת הריונית הריון ולידה סוכרת בהריון

    כל הכתוב ו/או המתפרסם בטבעלייף הוא מידע בלבד, ואין לראות בו הוראות לטיפול עצמי, איבחון, ו/או המלצה לטיפול זה או אחר ו/או נטילת חומר זה או אחר. כל ייעוץ וטיפול חייב להנתן בידי רופא ותחת פיקוחו.
    כל הכתוב ו/או המתפרסם באתר טבעלייף הוא מידע בלבד, ובשום פנים ואופן אין לראות בו הוראות לטיפול עצמי, אבחון, ו/או המלצה לטיפול כזה או אחר, ו/או נטילת חומר כזה או אחר. כל ייעוץ וטיפול חייב להינתן בידי רופא מוסמך ותחת פיקוחו בלבד.

    אין להעתיק או להשתמש בחומרים הנמצאים באתר לרבות כתבות, שאלות ותשובות במרפאות הרופאים
    הודעות הפורומים ו/או כל חומר אחר המוצג באתר ללא אישור מפורש והחתום ע"י מערכת טבעלייף.
    בכל השייך לפרסום באתר כולל כתבות מרפאות ופורומים ניתן לפנות אלינו צור קשר



    דיאטה פורומים מחשבונים ויטמינים | צמחי מרפא | שמנים צמחיים
    תנאי שימוש | הריון | בריאות | דיאטה | גברים | נשים | ילדים | מתכונים
    רפואה אלטרנטיבית | רפואה טבעית | רפואה משלימה | רפואה סינית | רפואה רפואת ילדים
    רפואה בריאות כללית | רפואה כללית בריאות | פסיכולוגיה | הורים וילדים | הרכבים 
    בריאותדיאטהרפואה
     מחלות
    רפואה בריאותמחלות איכות חייםרפואה בריאות
     
     
     
     
     
     
     
      לחיפוש מתקדם לחץ כאן