בריאות שמלות ערב
בריאות
                 בריאות | הריון | דיאטה תזונה | ויטמינים ומינראלים | צמחי מרפא | הורים - הורים וילדים | מין - זוגיות | בריאות וטיפוח העור | מרפאות מומחי טבעלייף | דף הבית  
בריאות הגבר
| בריאות האישה | לב - מחלות הלב | סרטן | דיכאון - בריאות הנפש | רפואה משלימה כל הכתבות מא' ועד ת'   |   SHOP ON-LINE   |   צור קשר
חיפוש בריאות

  חדש - אבחון עצמי
  סובלים מבעיה כלשהי ? 
  כאבים בחזה, פריחה 
  בעור, כאב במתן שתן,
  דלקת בשד, כאבי בטן,
  כאבי מחזור  ועוד......
  ענו לשאלונים שערכו 
  רופאים ומומחים צפו מיד
  באבחון מקצועי און-ליין.
  לגשת לאבחון המתאים
  לכם הקליקו כאן...
  ניתוח מצבך הרפואי
  מלאו שאלון  און-ליין 
  ותקבלו מיידית את ניתוח
  הפרופיל הרפואי והרגשי 
  שלכם.  הקליקו  כאן
  עוד באתר טבעלייף
  • דיכאון
  • דיאטה - לקרוא
  • כאבי מחזור
  • כאבי גב
  • אלרגיה
  • מחשבון קלוריות
  • מחשבון BMI
  • מחשבון משקל
  • פענוח בדיקות דם
  • ויטמינים ומינראלים
  • מתכוני בריאות
  • מזון למוח
  • גברים נשים וסקס
  • סרטן
  • צמחי מרפא
  • סוכרת
  • פורום    Forum
  • דף הבית הריון ולידה תופעות אבחונים ומחלות על תסחיף פקיקי ורידי VTE או venous thromboembolism במהלך הריון ואחריו, חלק א`
    מין וזוגיות בריאות העור תזונה ודיאטה מחשבונים כתבות חמות פורומים ורופאים
    בריאות הנפש הורים וילדים הריון ולידה חיפוש אינדקסים ווידאו
       
     

    על תסחיף פקיקי ורידי VTE או venous thromboembolism במהלך הריון ואחריו, חלק א`

    על תסחיף פקיקי ורידי VTE או venous thromboembolism במהלך הריון ואחריו, חלק א`
    בריאות המושג "תסחיף פקיקי ורידי" (להלן VTE) כולל בתוכו שני תרחישים: פקקת ורידים עמוקים הידועה כ-DVT או deep venous thrombosis
    כתבות נוספות באותו הנושאהדפסשלח לחברדף הבית

    פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

     

    המושג "תסחיף פקיקי ורידי" (להלן VTE) כולל בתוכו שני תרחישים: פקקת ורידים עמוקים הידועה כ-DVT או deep venous thrombosis, ותסחיף ריאתי המוכר כ-PE או pulmonary embolism, ושני אלה מופיעים ב-0.5 עד 3.0 מקרים לכל 1000 הריונות.

    בהתאם, VTE מהווה גורם מוביל בין הסיבות לתמותה של נשים בעת הריון ולידה בארה"ב, והוא שכיח פי-4.3 יותר בנשים הרות או בנשים לאחר לידה, בהשוואה לנשים לא-הרות.

    בנשים בהריון או מיד לאחר הלידה מתקיימים שלושת המאפיינים שתוארו כבר במאה ה-19 על ידי הפתולוג הגרמני הגדול Virchow, דהינו: נטייה לקרישיות-יתר, נזק לכלי דם והאטת זרימת דם בעיקר בעורקי הרגליים בשל חסימת כלי דם אלה, תופעה הידועה כעִמָדוֹן ורידי או venous stasis.

     

    בין גורמי הסיכון ל-VTE מונים בדרך כלל גיל שמעל 35 שנה, השמנת-יתר (BMI מעל 30.0), ריבוי הריונות קודמים ולידות, וכמובן סיפור משפחתי של אירועי VTE או נטייה לקרישיות (thrombophilia).

    גורמים נוספים העלולים לעודד מקרי VTE הם מנוחת-יתר או שכיבה רצופה במיטה לאורך 4 ימים ומעלה, מצב של הקאות-יתר במהלך היריון, מצבי התייבשות, ובעיות רפואיות מזדמנות כגון דלקת חמורה, אי-ספיקת לב או תסמונת נפרוטית.

    כן עלולים להגביר את ההתרחשות של VTE סיבות כגון פראקלמפסיה (הידועה גם כרעלת הריון הנגרמת בעיקר על ידי עלייה ניכרת בלחץ הדם), וכן מצב של דליות הרגליים, או ורידים שטחיים מוגדלים ברגליים כתוצאה מחולשה בדופן ורידים אלה כתוצאה מאיבוד גמישותם.

    גם ניתוחים קיסריים מעלים בהרבה את הסיכון ל-VTE בהשוואה ללידה רגילה כאשר הסיכון במקרה זה ל-VTE עולה פי-13.3 בממוצע.

    בערך במחצית המקרים של נשים הרות עם התרחשות VTE, יש מצב של נטייה ליתר-קרישיות thrombophilia)), כאשר באוכלוסייה הכללית מצב אחרון זה מופיע רק בכ-10% מהאנשים. לכן, בשנת 2000 פרסם ה-ACOG, שהוא הגוף הרשמי של הגינקולוגים בארה"ב כתב עמדה בכתב העת Obstetrics & Gynecology, בו הוא מציע שנשים עם רקע אישי או משפחתי של פקקת או תרומבופיליה, תבצענה לפני היריון או במהלכו בדיקות דם לתפקודי קרישה.

     

    במהלך ההריון, יש לפרש תוצאות בדיקות אלה בזהירות, כי לדוגמה רמת אחד החלבונים החשובים לנושא הקרישה, protein S, יורדת משמעותית בשליש השני של ההריון.

    מפגעים של תפקודי קרישה יכולים לעבור בתורשה אם כי לעתים הם נרכשים באופן לא תורשתי.

     

    שתי המוטציות השכיחות ביותר הקשורות למפגעי קרישיות יתר הם המוטציה בפקטורV Leiden  וכן המוטציה G20210A בחלבון פרותרומבין.

    פקטור V הוא אחד הגורמים ברצף הריאקציות המובילות ליצירת קריש דם, ובמצב נורמאלי מנוטרל פקטור V על ידי החלבון הידוע כ-protein C.

    כאשר יש מוטציה בפקטור V, חל שינוי באתר הקישור שלprotein C , המצוי על שטחו החיצוני של פקטור 5 ולכן נפגמת יכולתו של protein C לנטרל את פקטור הקרישה V.

    הקרישיות המוגברת נוצרת כיוון שמשך הזמן שנועד לנטרול פקטור V, מתארך פי-8-10.

     

    המוטציה "פקטור V Leiden" קרויה על שם העיר Leiden שבהולנד בה היא התגלתה, שכיחותה הממוצעת בישראל היא של 5%, והיא שכיחה יותר בקרב הערבים - בין 10% ל-15%.

    נשאי המוטציה נמצאים בסיכון גבוה לאירועי פקקת ורידים. נשים עם מוטציה זו במצב הומוזיגוטי הם בסיכון הגדול בערך פי-90 ללקות בפקקת בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, בעוד שנשים בהן המוטציה מופיעה רק באחד משני האללים (הטרוזיגוטיוּת) סיכונן גדול רק פי-5 מאשר נשים ללא המוטציה.

    יחד עם זאת, למרות ההבדלים היחסיים הגדולים האלה, באופן מוחלט רוב הנשים להן יש מוטציה בפקטור V Leiden לא תעבורנה בפועל אף לא אירוע אחד של פקקת.

    המוטציה G20210A בפרותרומבין, או פקטור II, היא מוטציה שכיחה יחסית המופיעה ב-3% מהאוכלוסייה, והיא גורם סיכון נפוץ לפקקת בכך שהיא מגדילה בערך פי-2 את רמת פרותרומבין בדם, וכתוצאה מכך יגדל יצור תרומבין, ובהמשך יתגבר קצב יצירת קרישי פיברין. הטרוזיגוטיות למוטציה זו מגבירה את הסיכון לפקקת פי 3 עד 11 בגברים ובנשים. הומוזיגוטיות למוטציה זו נדירה יחסית.

     

    שני אלה הם גורמים המועברים בתורשה, אך לעומתם התרומבופיליה הנרכשת השכיחה ביותר בהריון, היא התסמונת של antiphospholipid antibody, בה מוצאים נוגדנים המגיבים עם פוספוליפיד כמו גם נוגדנים לקרדיוליפין, והיא מתאפיינת בהופעת פקקת ובהפלות חוזרות. כאשר בדיקות המעבדה נותנות תשובה חיובית במבדק הידוע כ-Lupus antibody או Lupus anticoagulant, או הופעת נוגדנים עצמיים המכוונים בעיקר כנגד פוספוליפידים הממוקמים בממברנות תאי הגוף.

    כיוון שאינטראקציה בין ממברנת תאים לבין גורמי הקרישה חיונית למהלך רצף תהליך הקרישה (coagulation cascade), נוגדני לופוס אנטיקואגולנט עלולים במהלך הקרישה, אם כי באופן פארדוקסי לכאורה, מהווים נוגדני לופוס אנטיקואגולנט גם גורמי סיכון לפקקת.

    הביטוי לופוס אנטיקואגולנט, עלול להטעות שכן ברוב האנשים הסובלים מלופּוס (זאבת ארגמנית) לא מוצאים נוגדנים אלה, אם כי אין ספק שסטטיסטית מוצאים יותר נוגדנים אלה בחולי לופוס מאשר באוכלוסייה הכללית.

    בהקשר של נשים הרות, חשוב לזכור שנוגדנים נגד פוספוליפידים, כמו האנטי-קרדיוליפין ולופוס אנטי-קואגולנט, עלולים לגרום לקרישת יתר בגוף וגם יכולים לגרום לאירוע מוחי, ובאותה מידה הם גם יכולים לגרום סתימת כלי הדם הקטנים של השליה. יש מחקרים בהם הראו שכאשר קיימים נוגדנים אלה שיעור ההפלות יכול להגיע עד למעלה מ- 80% .

     

    סימנים ותסמינים :

    א. פקקת ורידים עמוקים (DVT)- עלולה להתרחש באותה דרגת שכיחות בכל אחד משלישוני ההיריון, וכן לאחר הלידה. במהלך הריון, בין 78 ל-90% ממקרי הפקקת מתרחשים דווקא ברגל השמאלית, כאשר ב- 72% מהמקרים האירוע מתרחש בוריד האיליו-פמוראלי (iliofemoral) המוליך מהירך למפסעה,  ובווריד זה רב יותר הסיכון של יצירת תסחיפים (emboli).

    בנשים שאינן הרות 55% מכלל מקרי הפקקת הם גם כן ברגל השמאלית, אך רק ב-9% מהן הפקקת בווריד האיליו-פמוראלי.  האבחון של DVT במהלך היריון קשה יחסית, כאשר החשד של הרופא לאירוע זה בנשים הרות מתאשר בדיעבד רק ב-10% מהמקרים הנחשדים,  בעוד שאימות של DVT מתקיים ב-25% מהמקרים בנשים לא הרות.

    התסמינים האופייניים הם כאב ונפיחות ברגל אחת, אך במקרים רבים אין המצב כרוך בכאבים, ולעתים קרובות הנפיחות קלה מאוד או אף לא קיימת. תסמין נוסף של DVT, הוא בשינויי גוון העור  ברגל לגוון דהוי יותר, לעתים קרובות מעל הקרסול.

     

    ב. תסחיף ריאתי ( PE)- מחקר שסיכם 30 שנות מעקב ואיסוף נתונים בארה"ב, ואשר פורסם בשנת 2005 ב-Annals of Internal Medicine, קבע שהסיכון להתרחשות PE בנשים הרות אינו גדול יחסית אך הוא גדל פי-15.0 (!!) לאחר הלידה מאשר בתקופת ההריון, וכן ש- 64% ממקרי תסחיף ריאתי התרחשו לאחר לידה קיסרית.

    התסמינים הקליניים יכול להיות קוצר נשימה פתאומי (dyspnea) או נשימה מוחשת (tachypnea), כאבים בחזה המתגברים במהלך שאיפת אוויר, שיעול חד שעלול להיות דמי, ואף כיחלון (cyanosis) בדרך כלל בשפתיים ובאצבעות, וכן מצב של התמוטטות כתוצאה מכשל של מחזור הדם.

    גם כאן מעניין לציין שהקושי באבחון PE בהריון גדול יותר מאשר בנשים לא-הרות: בעוד שהחשד ל-PE מתאשר בדיעבד ב-30% מהמקרים בנשים לא הרות, הוא מתאשר רק  ב-4% מהנשים ההרות.

     

    מבחנים לאבחון מפגעים אלה:

    באופן בסיסי, הגישה המשמשת לאבחון מצבי DVT בנשים הרות מבוססת על הנתונים שנצברו במחקרים עם נשים לא-הרות. אם קיים חשש גבוה למצב של DVT, הבדיקה הראשונה המתבצעת היא בדיקת על-שמע (אולטרה-סאונד) דו-צדדית של ורידי הרגליים לאחר הפעלת לחץ חיצוני על הרגל באזור הכאוב, או נפוח או בו יש חשש לווריד פגוע. בדיקה זו ידועה כ-VCUS או venous compression ultrasonography, שהפך להיות המבחן המקובל לאבחון DVT כיוון שהוא בלתי חודרני, בטוח, ואף אינו יקר. בנשים לא הרות, הרגישות (sensitivity) של מבחן אולטרה-סאונד זה לגילוי DVT בגפיים התחתונות, היא של 89 עד 96%, והסגוליות שלו (specificity) הוא של 94 עד 99%.

    במאמר שפורסם בשנת 2004 ב-Circulation, נקבע שהרגישות והסגוליות לגילוי DVT, היא אף טובה יותר בשיטות הדמיה אחרות כ-CT או MRI.

     

    בשנת 2007 התפרסם ב-Annals of Internal Medicine כתב עמדה של איגוד רופאי המשפחה בארה"ב, בו מומלץ שהמבחן האולטימטיבי, מה שנהוג להגדיר כ-Gold Standard לאבחון DVT, הוא המבדק הידוע כ-venography וכן phlebography, שכדאי להשתמש בו במצבים קליניים כאשר תוצאות מבדקים בלתי חודרניים אינן חד משמעיות, כאשר הטיפול בנוגדי-קרישה לא מומלץ באותם מקרים, אך החשד הקליני ל-DVT  גדול.

    Venography, הוא מבדק בו נלקחת תמונת קרני רנטגן של הוורידים לאחר הזרקה תוך ורידית של חומר צבע, ובעזרתו ניתן להבדיל בין קרישי דם לבין חסימת הווריד מסיבה אחרת או לבחון את תפקוד של השסתומים החד-כיווניים של הוורידים העמוקים ברגליים. בפועל, משתמשים כיום יותר במדידת דופלר אולטרה-סאונד דו-כיוונית, בשל רגישותה הגבוהה במקום venography.

     

    אמנם הרפואה האבחונית הולידה במרוצת השנים גם מבחנים פיזיקאליים המסייעים לאבחון מצבי DVT, כמו מבחן ע"ש Homan, בו מתיחת כף הרגל כלפי מטה גורמת לתחושת כאב ברקמת הסובך (calf) האחורית בשוק הרגל, במקרים של DVT, וכן מבחן Pratt, בו לחיצה על רקמת השוק האחורית  תגרום אף היא לכאב חד בגין DVT, אך מבחנים אלה נזנחו כמעט לחלוטין אינם ספציפיים במיוחד, ואף עלולים תיאורטית להיות מסוכנים בכך שהם להביא להתנתקות קריש דם רופף דם ולהפיכתו לתסחיף מסוכן.

     

    בדיקות דם המקובלות להערכת מצביDVT  בהריון:

    כאשר הסבירות ל-DVT מקובל לבצע היום את מבחן ה-D-dimer או DD, שהפך מאוד פופולארי משנות ה-90, כאשר DD הוא למעשה תוצר פרוק חלבוני קטן של פיברין, שניתן למצוא בדם לאחר שקריש דם התפרק בתהליך של פיברינוליזיס, ומציאותו עשויה לרמוז שהיה תהליך פקקתי ושהחומר הקרישי התמוסס על ידי האנזים פלזמין.

    אך כפי שנראה בהמשך היתרון העיקרי בבדיקת DD הוא דווקא כמדד ניבוי שלילי כאשר רמת DD נמוכה לשלול תהליך פקקתי או DVT, בעוד שתוצאה מוגברת של DD עלולה להופיע במגוון מצבים קליניים שכלל אינם  רלוונטיים.

    ברוב הקיטים הקיימים תחום הנורמה של מבחן D-דימר הוא 0-300 ננוגרם למ"ל, כאשר רמות העולות על 250, 300 או 500 ננוגרם למ"ל (בקיטים השונים) נחשבות חיוביות.

    כדאי לפרט את העקרונות והבסיס של מבחן חשוב זה: תוצרי פירוק של פיברין נוצרים אמנם כאשר פיברין מתפרק על ידי אנזימים דוגמת plasmin, אך קביעת תוצרי פרוק אלה אינה שימושית שהרי לא ניתן ללמוד מכך האם הפיברין המפורק הוא חלק מקריש דם או שמא פיברין נוצר כחלק מתהליך דלקתי. מה שמיוחד ל-D דימר הוא שהוא  תוצר פירוק של רשת פיברין שעברה קודם לכן ייצוב על ידי פקטור קרישה מס' 8, הגורם לצִלוב (crosslinking) של אלמנט E לשני אלמנטים D , צעד המהווה שלב אחרון ביצירת הקריש. כאשר בשלב מאוחר יותר האנזים הפיברינוליטי plasmin שובר את מסת הפיברין הוא אינו מסוגל לפרק את הקשר בין יחידת E ושתי יחידות D, לכן נותר המקטע הידוע כ-D-דימר.

     

    הקיטים המסחריים למדידת רמת D-דימר מתבססים על נוגדנים חד-שבטיים (מונוקלונאלים) המזהים ונקשרים ספציפית לאותו D-דימר. מקובל שלמדידת D-דימר בקיטים השונים יש אמנם דרגת רגישות גבוהה של 93-95%, אך לעומת זאת דרגת סגוליות נמוכה יחסית של כ-50%, לאבחון מחלות תרומבוטיות. זאת בעיקר כיוון שיש הרבה מצבים של רמה חיובית כזובה (false positive) במצבים של מחלת כבד, מצבים בהם יש  RF או rheumatic factor גבוה, במצבי דלקת, בממאירויות שונות, בגיל מתקדם, במצבים שלאחר ניתוחים, ובהקשר שלנו דווקא בנשים בהיריון, יש לרמת D-דימר נטייה לעלות בהדרגה במהלך ההיריון, כך שאם אמנם לרמה נמוכה של D-דימר יש ערך אבחוני לשלול DVT, הרי שרמה גבוהה של D-דימר, אינה כשלעצמה מספקת לאשש DVT.

    נמשיך ונדון בנושאים אלה במאמר ההמשך.

     

    בברכה, פרופ' בן-עמי סלע


    12/10/2008
    לעוד מידע כדאי ומומלץ ביותר לבקר בדף הבית של טבעלייף
    לחצו כאן לכניסה
     
       
    לחץ כאן לכתבות נוספות באותו הנושא
    מאד מומלץ לקרוא כתבות נוספות מכיוון שבדרך כלל רק בטבעלייף הכתבות הינן מאת
    כותבים שונים או מחקרים שונים, מזוויות ראייה שונות, ע"פ ניסיון שונה, לפעמים ע"פ
    רפואה קונבנציונאלית, לפעמים ע"פ רפואה משלימה ולפעמים ע"פ שילוב שתי השיטות.
    לחץ כאן לכתבות נוספות מאת המחבר

    תסחיף פקיקי ורידי VTE.

    כל הכתוב ו/או המתפרסם בטבעלייף הוא מידע בלבד, ואין לראות בו הוראות לטיפול עצמי, איבחון, ו/או המלצה לטיפול זה או אחר ו/או נטילת חומר זה או אחר. כל ייעוץ וטיפול חייב להנתן בידי רופא ותחת פיקוחו.
    כל הכתוב ו/או המתפרסם באתר טבעלייף הוא מידע בלבד, ובשום פנים ואופן אין לראות בו הוראות לטיפול עצמי, אבחון, ו/או המלצה לטיפול כזה או אחר, ו/או נטילת חומר כזה או אחר. כל ייעוץ וטיפול חייב להינתן בידי רופא מוסמך ותחת פיקוחו בלבד.

    אין להעתיק או להשתמש בחומרים הנמצאים באתר לרבות כתבות, שאלות ותשובות במרפאות הרופאים
    הודעות הפורומים ו/או כל חומר אחר המוצג באתר ללא אישור מפורש והחתום ע"י מערכת טבעלייף.
    בכל השייך לפרסום באתר כולל כתבות מרפאות ופורומים ניתן לפנות אלינו צור קשר



    דיאטה פורומים מחשבונים ויטמינים | צמחי מרפא | שמנים צמחיים
    תנאי שימוש | הריון | בריאות | דיאטה | גברים | נשים | ילדים | מתכונים
    רפואה אלטרנטיבית | רפואה טבעית | רפואה משלימה | רפואה סינית | רפואה רפואת ילדים
    רפואה בריאות כללית | רפואה כללית בריאות | פסיכולוגיה | הורים וילדים | הרכבים 
    בריאותדיאטהרפואה
     מחלות
    רפואה בריאותמחלות איכות חייםרפואה בריאות
     
     
     
     
     
     
     
      לחיפוש מתקדם לחץ כאן