בריאות שמלות ערב
בריאות
                 בריאות | הריון | דיאטה תזונה | ויטמינים ומינראלים | צמחי מרפא | הורים - הורים וילדים | מין - זוגיות | בריאות וטיפוח העור | מרפאות מומחי טבעלייף | דף הבית  
בריאות הגבר
| בריאות האישה | לב - מחלות הלב | סרטן | דיכאון - בריאות הנפש | רפואה משלימה כל הכתבות מא' ועד ת'   |   SHOP ON-LINE   |   צור קשר
חיפוש בריאות

  חדש - אבחון עצמי
  סובלים מבעיה כלשהי ? 
  כאבים בחזה, פריחה 
  בעור, כאב במתן שתן,
  דלקת בשד, כאבי בטן,
  כאבי מחזור  ועוד......
  ענו לשאלונים שערכו 
  רופאים ומומחים צפו מיד
  באבחון מקצועי און-ליין.
  לגשת לאבחון המתאים
  לכם הקליקו כאן...
  ניתוח מצבך הרפואי
  מלאו שאלון  און-ליין 
  ותקבלו מיידית את ניתוח
  הפרופיל הרפואי והרגשי 
  שלכם.  הקליקו  כאן
  עוד באתר טבעלייף
  • דיכאון
  • דיאטה - לקרוא
  • כאבי מחזור
  • כאבי גב
  • אלרגיה
  • מחשבון קלוריות
  • מחשבון BMI
  • מחשבון משקל
  • פענוח בדיקות דם
  • ויטמינים ומינראלים
  • מתכוני בריאות
  • מזון למוח
  • גברים נשים וסקס
  • סרטן
  • צמחי מרפא
  • סוכרת
  • פורום    Forum
  • דף הבית סרטן סרטן כללי מגמות וסטטיסטיקות בתחלואה מסוגי סרטן שונים במרוצת 30 השנים האחרונות: הצלחות לצד כישלונות במלחמה באויב עיקש וקשוח, חלק ב`.
    מין וזוגיות בריאות העור תזונה ודיאטה מחשבונים כתבות חמות פורומים ורופאים
    בריאות הנפש הורים וילדים הריון ולידה חיפוש אינדקסים ווידאו
       
     

    מגמות וסטטיסטיקות בתחלואה מסוגי סרטן שונים במרוצת 30 השנים האחרונות: הצלחות לצד כישלונות במלחמה באויב עיקש וקשוח, חלק ב`.

    מגמות וסטטיסטיקות בתחלואה מסוגי סרטן שונים במרוצת 30 השנים האחרונות: הצלחות לצד כישלונות במלחמה באויב עיקש וקשוח, חלק ב`.
    בריאות מחלות סרטן לסוגיהן ממשיכות להוות בעיה רפואית מרכזית בארצות העולם השונות, ונכון להיום אחד מ-4 פטירות בארה"ב הוא ממחלת הסרטן. בשנת 2009 התחזית היא ש- 562,340 אמריקנים ימותו ממחלה זו. אך בסך הכל שיעור מקרי הסרטן בשנים האחרונות נמצא במגמה מתונה של ירידה.
    כתבות נוספות באותו הנושאהדפסשלח לחברדף הבית

    פרופ' בן-עמי סלע מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

     

    לקריאת חלק א' לחץ כאן

     

    ומה באשר לנשים האמריקניות? מעט יותר מאחת מ-3 נשים שם, או 37.35% מכלל הנשים, תתבשר בשלב זה או אחר של חייה על ממאירות זו או אחרת. אחת מ-8 נשים שם (12.3%) תלקה בסרטן השד, אחת מ-16 נשים שם תלקה בסרטן ריאות (6.22%), אחת מ-20 נשים תתבשר על סרטן המעי הגס המקנן בה ((5.1%), אחת מ-53 נשים תאובחן שם עם לימפומה non-Hodgkin (1.9%), אחת מ-58 נשים תלקה במלאנומה של העור (1.73%), אחת מ-84 נשים תפתח סרטן שלפוחית השתן (1.18%), אחת מ-92 נשים בארה"ב תאובחן עם סרטן הרחם (1.59%) ואחת מ-94 נשים תאובחן עם לויקמיה (1.07%).

    עוד מספר אחוזי תחלואה בסוגים פחות שכיחים ישלימו את סך הסיכון של נשים אמריקניות לחלות בסרטן בימי חייהן. 

     

    קבוצת נתונים חשובה של הדו"ח העדכני של ה-ACS, מתייחסת להסתברות של הישרדות לתקופה של 5 שנים מזמן האבחון של סוגי הסרטן השונים, בהתאם לשלב הגידול הסרטני בעת האבחון. כדי שהדברים יהיו יותר ברורים וסיסטמתיים, נתייחס לסוגי הסרטן השונים בסדר עולה של "קטלניות", דהינו מסוגי הסרטן שההישרדות איתם היא גדולה יותר יחסית, לאלה עם הישרדות נמוכה יותר.

    דווקא סרטן השד בנשים, נראה על פי נתונים אלה כבעלי שיעורי ההישרדות הגבוהים ביותר: כאשר הגילוי של סרטן השד מוקדם בהיותו מוגבל לרקמת השד בלבד (localized) ההסתברות להישרדות של 5 שנים לפחות היא של 98.5%, אך כאשר השאת או התאים הממאירים כבר הרחיקו לבלוטות הלימפה האזוריות (regional) השרידות של 5 שנים יורדת כדי 84.7%, ואם האבחון היה מאוחר בשלב של גרורות לאזורי גוף מרוחקים, הסיכוי לשרוד 5 שנים יורד עד כדי 28.4%.

     

    אם נמשיך עם סוגי סרטן בנשים, נדון בסרטן הרחם. בקרצינומה של גוף הרחם, כאשר היא מאובחנת בהיותה מוגבלת לרחם, הסיכוי לשרוד 5 שנים הוא של 96%, כאשר השאת כבר פרצה מגבולות הרחם לרקמות סמוכות, ההישרדות ל-5 שנים סיכוייה נופלים ל-69%, וכאשר מדובר בתהליך גרורתי ההישרדות של 5 שנים אינה גדולה מ-24.5%. לעומת זאת בסרטן צוואר הרחם המאובחן בשלב ראשוני ומקומי אחוז אלה השורדות 5 שנים הוא 92.5%, אך כאשר השאת כבר פרצה לרקמה הסמוכה סיכויי ההישרדות של 5 שנים הם של 56.5% ובשלב הגרורתי המאוחר יותר, הסיכוי לשרוד 5 שנים דועך עד כדי 17.8%.

    ומה באשר לסרטן השחלות? אם הוא מאובחן בשלב הראשוני המקומי, סיכוייה של המטופלת לשרוד 5 שנים הם של 93%. אבחון מאוחר יותר כאשר הגידול כבר פרץ את השחלות, מפחית את שיעור ההישרדות של 5 שנים כדי 71.9%, ואילו בשלב הגרורתי המתקדם סיכויי ההישרדות לפרק זמן זה נופלים עד 31%.  

     

    מקרה ייחודי הוא זה של סרטן הערמונית בגברים: כאשר הוא מתגלה בשלב המוקדם הממוקם, סיכוי ההישרדות ל-5 שנים הוא של 100%, אך אם הוא מתגלה באיחור כאשר גרורות הגידול הראשוני כבר עשו דרכן לאזורי גוף מרוחקים, חלה נפילה משמעותית עד 31% בסיכוי לשרוד 5 שנים. כך גם התמונה במקרה של סרטן העור מלאנומה: בסריקת העור וגילוי מוקדם של סרטן זה ההסתברות שהמטופל ישרוד לפחות 5 שנים היא של 98%. אך אם חל עיכוב באבחון מלאנומה באופן שתאי הסרטן עבר חדרו בעד הדרמיס לסביבה הקרובה, כולל קשרי לימפה מקומיים, יש עדיין סיכוי של 65% לשרוד 5 שנים.

    אם לעומת זאת המחלה במצב מפושט יותר, רק אחד מ-6 מטופלים (15.7%) ישרוד לפחות 5 שנים. מעט יותר חמורה התמונה במקרים של סרטן שלפוחית השתן: גילוי מוקדם של המחלה כאשר הגידול עדיין מוגבל לשלפוחית השתן נותן למטופל סיכוי של 93% לשרוד 5 שנים. פריצה של התאים הסרטניים לסביבה הקרובה מפחית את סיכוי ההישרדות הזה עד כדי 45%, ואם תאי הסרטן הרחיקו לכת סיכוי ההישרדות ל-5 שנים צונח משמעותית עד כדי 6% בלבד. 

     

    סרטן המעי הגס והכרכשת או החלחולת (דהינו סרטן המעי הגס ופי הטבעת), הוא מהסרטנים המדוברים ביותר, ותמיד מודגשת בו חשיבות גילויו המוקדם. אכן, אם גידול זה מתגלה בקולונוסקופיה בשלב המקומי המוקדם ביותר, הסיכוי לשרוד 5 שנים הוא של 90%. אם לעומת זאת כבר התפשטו תאי הסרטן במעלה המעי הגס ההישרדות של 5 שנים פוחתת כדי 69%, עדיין סיכוי הישרדות סביר. אך דווקא סרטן המעי הגס "מעניש" במיוחד אם התגלה מאוחר כאשר יש גרורות לאזורי גוף רחוקים יותר, שכן אז הסיכוי לשרוד 5 שנים צונח עד 11%.

     

    סוג סרטן אחר התוקף במיוחד מעשנים, הוא סרטן חלל הפה והלוע. כאשר הוא מתגלה בשלביו הראשונים, כאשר הנגע מוגבל עדיין לחלל הפה והלוע, סיכוי ההישרדות ל-5 שנים הוא של 83%. אך סוג זה של סרטן השייך למשפחת סרטני הראש והצוואר, הוא לעתים עיקש וקשה לטיפול, והפריצה של תאי הסרטן לאזורים הסמוכים תותיר את המטופל עם סיכוי של 56% לשרוד 5 שנים. כאשר השאת מתקדמת יותר ועשתה דרכה לאזורים מרוחקים יותר עדיין נותר סיכוי של 29% לשרוד 5 שנים.

     

    אנו ממשיכים לעלות בסולם החוּמרה, ומגיעים לסוגי סרטן אלימים יותר ופחות סלחניים. לדוגמה, סרטן הקיבה, גם אם הוא מתגלה בשלביו המוקדמים המקומיים, אחוז ההישרדות מראש כבר נמוך יחסית ואינו עולה על 56%. אם אבחון סרטן הקיבה נעשה מעט מאוחר יותר, כשהשאת כבר חרגה ממיקומה המקורי, ההישרדות של 5 שנים נופלת עד 23%, וכאשר השאת כבר פילסה דרכה לאתרים רחוקים יותר, נותרו רק 3% סיכוי לשרוד 5 שנים. חמור עוד יותר המצב עם סרטן הריאות. גם אם הוא מתגלה בשלביו המוקדמים ביותר יש רק 50% סיכוי לשרוד 5 שנים. גילוי סרטן הריאות בשלב מתקדם יותר מותירים רק 21% סיכוי לשרוד תקופה זו, וכמובן במחלה מתקדמת ממש רק 3% סיכוי נותרו לשרוד 5 שנים.

     

    סרטן הוושט (esophagus) הוא סרטן אלים וקשה. גם אם נתגלה ממש בראשיתו , הוא אינו מותיר אלא 37% לשרוד 5 שנים, וכאשר הוא כבר פרץ מנקודה הפתיחה שלו יש רק 18% סיכוי לשרוד תקופה זו, ובשלב גילוי מאוחר עוד יותר רק 3% סיכוי נותרו לשרוד 5 שנים. ניתן לקבוע, על פי הנתונים הסטטיסטיים של ה-ACS שהסרטן עם סיכוי ההישרדות הנמוך ביותר הוא סרטן בלוטת הלבלב (פנקריאס): גם אם התגלה ממש בתחילתו רק 20% ישרדו 5 שנים, אך כאשר פרץ מהבלוטה בעת גילויו, הסיכוי לשרוד 5 שנים הוא רק של 8%, ושלב מתקדם עוד יותר בעת האבחון הראשוני מותירים רק 2 אחוזי סיכוי להישרדות כזו.

     

    מעניין להיווכח כיצד ההתקדמות באבחון המוקדם של סרטן, ולבטח בטיפול תרופתי והכירורגי שיפרו את סיכויי ההישרדות ל-5 שנים בסוגי הסרטן השונים, אם כי לצערנו לא בכולם.

    באופן כללי לגבי כל סוגי הסרטן, אם בשנים -1977,1975 50% מכלל המאובחנים בסרטן שרדו 5 שנים מאז אבחון המחלה, הרי שבשנים 1996-2004 ממוצע השרידות ל-5 שנים בכל מאובחני הסרטן עלה ל-66%, עלייה בהחלט משמעותית.

    אם להביא מספר דוגמאות של שיפור בהישרדות ל-5 שנים לאחר אבחונם של מספר סוגי סרטן כיום בהשוואה לאמצע שנות ה-70, הריהם כדלקמן: בסרטן המוח 50% מהמאובחנים ישרדו בתקופתנו בהשוואה ל-35% לפני 30 שנה; בסרטן השד-89% שרידות ל-5 שנים כיום בהשוואה ל-75% אז; סרטן המעי הגס-65% שורדים כיום ורק 52% אז; סרטן הוושט-17% שרידות כיום בהשוואה ל-5% בלבד בשנות ה-70;  סרטן הקיבה-25% שרידות כיום ואילו 16% שרדו אז; סרטן הערמונית-99% שורדים כיום 5 שנים לעומת 69% ששרדו תקופה זו בשנות ה-70; סרטן הכבד שהוא חמור מכפי שהיינו סבורים, מאפשר כיום רק 11% שרידות ל-5 שנים אם כי לפני 30 שנה רק 4% שרדו תקופה זו; בלויקמיה חל שיפור מ-35% שרידות ל-5 שנים אז ל-51% שרידות למשך זמן זה כיום; סרטן השחלה כיום יאפשר ל-46% מהמאובחנות לשרוד 5 שנים ואילו אז רק 37% שרדו; במיאלומה ממאירה שרדו בשנות ה-70 בממוצע 5 שנים רק 26% מהמאובחנים ואילו כיום 35%;  בלימפומה ע"ש Hodgkin שרדו לפני 30 שנה 74% מהמאובחנים 5 שנים, וכיום שהשרידות עלתה ל-86%; בלימפומה non-Hodgkin גם כן חל שיפור בשרידות ל-5 שנים מ-48% אז ל-65% כיום.

    בעוד ש-51% מאלה עם סרטן כליות שאובחנו בשנות ה-70 זכו ל-5 שנות חיים, כיום 67% עם סרטן זה שורדים תקופה זו.

    עליות מתונות יותר באחוזי השרידות ל-5 שנים מאז ועד היום נרשמים במקרים של סרטן הריאות מ-13% ל-16%; מלאנומה של העור מ-82% ל-92%; סרטן האשכים מ-83% אז ל-96% כיום; סרטן צוואר הרחם- עליה מ-73% ל-79% הישרדות; סרטן חלל הפה עלה בשרידות ל-5 שנים מ-53% בשנות ה-70 ל60% כיום; סרטן בלוטת התריס (תירואיד) מ93% שרידות ל-97% כיום, וסרטן שלפוחית השתן עלה מ-74% שרידות ל-5 שנים אז עד ל-81% כיום.

     

    מעניין שבניגוד למגמה הכללית של שיפור בהישרדות ל-5 שנים ברוב סוגי הסרטן, בשני סוגי סרטן בלבד, 30 השנים האחרונות לא הביאו לשיפור בהישרדות, אלא אפילו לנסיגה קלה: באמצע שנות ה-70 67% מהמאובחנים עם סרטן הגרון (larynx) שרדו לפחות 5 שנים וכיום רק 64%. בדומה, בשנות ה-70 מבין הנשים שאובחנו עם סרטן בגוף הרחם 87% זכו לשיעור הישרדות ממוצע של 5 שנים ואילו כיום רק 84% מהן שורדות תקופה זו, ואין כל הסבר הגיוני מיידי לנסיגה זו.

     

    היבט חשוב ומעניין נוסף שעולה מהנתונים הסטטיסטיים הרבים של ה-ACS, מתייחס לסוגיה של שלב המחלה בעת האבחון שלה. כאן יש בהחלט ממצאים לא צפויים ואפילו מפתיעים, שכן מתברר שלא כל סוגי הסרטן מתגלים בשלביהם המוקדמים כפי שהיה צפוי, ובחלקם הגילוי או האבחון נעשה ממש בשלב המתקדם של המחלה.

    מתברר שדווקא סרטן הערמונית הוא הסוג שב-92% מכלל המקרים יתגלה בשלב המוקדם הממוקם בבלוטה ורק ב-4% מהמקרים הוא מתגלה בשלב המתקדם של המחלה.

    גם סרטן העור, מלאנומה, זוכה לגילוי מוקדם יחסית כאשר ב-81% מהמקרים הוא מתגלה ממש בראשיתו, ב-12% מהמקרים בשלב ההתפשטות האזורי, ואילו ב-4% מהמקרים תתגלה מלאנומה בשלביה המפושטים.

    סרטן שלפוחית השתן מתגלה ב-76% מהמקרים בשלב המוקדם,  ב-18% מהמקרים בשלב ביניים וב-4% בשלב מפושט מתקדם. סרטן גוף הרחם מאובחן ב-71% מהמקרים בשלב המוקדם, ב-17% בשלב הבינוני ו-8% בשלב המתקדם.

    סרטן השד ב-62% מהמקרים מאובחן מוקדם, כאשר ב- 31% הוא מתגלה כשכבר פרץ לרקמה הסמוכה, וב-6% מהקרים לצערנו הוא מאובחן ממש מאוחר. סרטן צוואר הרחם יאובחן ב-52% מהמקרים בשלב מוקדם-מקומי, ב-34% מהמקרים הוא כבר עשה כברת דרך, וב-8% הוא מאובחן בשלביו המפושטים.

     

     דווקא סרטן המעי הגס, שהוא כה מתוקשר, והחינוך לעידוד הציבור לעבור בדיקות סריקה תקופתיות לגילויו המוקדם, באופן יחסית לסוגי סרטן אחרים מתגלה בארה"ב "מאוחר מדי". כך, רק ב-40% מהמקרים שם מתגלה סרטן זה בשלביו המוקדמים הממוקמים באזור תחילת התהליך, כאשר ב-36% מהקרים הוא יאובחן שם כאשר עשה דרכו במעלה המעי או פרך לרקמות שכנות, ולא פחות מ-19% מהמקרים (אחד מחמישה אנשים!!) יתגלו כבר בשלב המפושט עם סיכוי הריפוי הנמוך.

     

    סוגי הסרטן הבאים מתעתעים בנו, מעצם העובדה שסימניהם המוקדמים כנראה לא בולטים, וכך בכל סוגי הסרטן הבאים האבחון נעשה יחסית בשלבים מאוחרים.

    כך סרטן הוושט לדוגמה מאובחן רק ב-24% מהמקרים בשלב המוקדם, ב-30% מהמקרים בשלב הביניים וב- 30% בשלב המתקדם-מפושט.

    גם סרטן הקיבה אינו מתגלה מוקדם כפי שהיינו רוצים: רק 23% מהמקרים מתגלים בשלב המוקדם, בעוד 29% מתגלים בשלב הביניים ו-36% בשלב המתקדם. סרטן חלל הפה והלוע מתגלה ב-36% מהמקרים מוקדם, כאשר ב-50% מהמקרים הוא כבר מתקדם, וב-13% מהמקרים הוא כבר מפושט.

    סרטן הריאות גם הוא נוהג בלוקים בו בכחש: רק 18% מהמקרים מתגלים בשלב הממוקם המוקדם, בעוד 25% ממקרי סרטן הריאות כבר מאובחנים בשלב מפותח יותר, ולא פחות מ-51% מהמקרים מתגלים כשהתהליך כבר מפושט סופני.

    גם סרטן הכליות נוהג בלוקים בו מידה רבה של הסחת דעת: רק ב-18% מהמקרים הגילוי נעשה מוקדם, כאשר ב-7% המחלה כבר מתקדמת, ובלא פחות מ-68% מהמקרים המחלה מתגלה ממש בשלביה המפושטים הקשים לטיפול. ואולי לא במפתיע, בהתבסס על הנתונים הקודמים לגבי קטלניות המחלה, סרטן בלוטת הלבלב, הוא גם זה שגילויו בדרך כלל מאוחר מדי: רק ב-7% מהמקרים הוא מתגלה כשאר כל השאת מרוכזת  בבלוטה קטנה זו, אך ב-26% האבחון נעשה שהתאים הסרטניים כבר פלשו לרקמות סמוכות, ולמעשה ב-52% מהמקרים המחלה מפושטת וחסרת סיכוי בעת גילויה.

     

    ולסיום, לא נוכל להימנע מלדון באותם מקרים עצובים ונוגעים ללב כאשר ילדים רכים בגיל מאובחנים בסרטן, מחלה שבדרך כלל נוטים באופן טבעי לייחסה לגיל היותר מתקדם.

    בארה"ב סרטן היא הסיבה השנייה בדרגת השכיחות כגורם למוות בילדים בגילים שבין שנה אחת ל-14 שנה. רק תאונות למיניהן הורגות יותר בילדים בגיל זה.

    הסרטן המוביל בשכבת גיל זו היא לויקמיה (בעיקר ALL שהיא לויקמיה לימפוציטית חריפה), ואחריה נמצא סרטני מוח ומערכת העצבים, סארקומות של רקמות רכות, סרטן הכליות (Wilms), לימפומות מסוגHodgkin  ו-non-Hodgkin, נוירובלסטומה וסרטן העצמות. גם כאן הרפואה עשתה כברת דרך, ואם בשנים 1975-7 רק 58% מהילדים בכלל מחלות הסרטן שרדו 5 שנים,  הרי שהישרדות כזו עלתה בשנים 1996-2004 עד כדי 80%. 

     

    מחלות סרטן לסוגיהן, אויב קשה ומתעתע, שמלחמה בו לא שבתה לרגע. יש הצלחות בלתי פוסקות בקרבות אלה ואחרים, בשיפור אמצעי האבחון ובטיפול, אך המערכה עדיין בעיצומה.

     

    בברכה, פרופ' בן-עמי סלע


    22/11/2009
    לעוד מידע כדאי ומומלץ ביותר לבקר בדף הבית של טבעלייף
    לחצו כאן לכניסה
     
       
    לחץ כאן לכתבות נוספות באותו הנושא
    מאד מומלץ לקרוא כתבות נוספות מכיוון שבדרך כלל רק בטבעלייף הכתבות הינן מאת
    כותבים שונים או מחקרים שונים, מזוויות ראייה שונות, ע"פ ניסיון שונה, לפעמים ע"פ
    רפואה קונבנציונאלית, לפעמים ע"פ רפואה משלימה ולפעמים ע"פ שילוב שתי השיטות.
    לחץ כאן לכתבות נוספות מאת המחבר

    סרטן

    כל הכתוב ו/או המתפרסם בטבעלייף הוא מידע בלבד, ואין לראות בו הוראות לטיפול עצמי, איבחון, ו/או המלצה לטיפול זה או אחר ו/או נטילת חומר זה או אחר. כל ייעוץ וטיפול חייב להנתן בידי רופא ותחת פיקוחו.
    כל הכתוב ו/או המתפרסם באתר טבעלייף הוא מידע בלבד, ובשום פנים ואופן אין לראות בו הוראות לטיפול עצמי, אבחון, ו/או המלצה לטיפול כזה או אחר, ו/או נטילת חומר כזה או אחר. כל ייעוץ וטיפול חייב להינתן בידי רופא מוסמך ותחת פיקוחו בלבד.

    אין להעתיק או להשתמש בחומרים הנמצאים באתר לרבות כתבות, שאלות ותשובות במרפאות הרופאים
    הודעות הפורומים ו/או כל חומר אחר המוצג באתר ללא אישור מפורש והחתום ע"י מערכת טבעלייף.
    בכל השייך לפרסום באתר כולל כתבות מרפאות ופורומים ניתן לפנות אלינו צור קשר



    דיאטה פורומים מחשבונים ויטמינים | צמחי מרפא | שמנים צמחיים
    תנאי שימוש | הריון | בריאות | דיאטה | גברים | נשים | ילדים | מתכונים
    רפואה אלטרנטיבית | רפואה טבעית | רפואה משלימה | רפואה סינית | רפואה רפואת ילדים
    רפואה בריאות כללית | רפואה כללית בריאות | פסיכולוגיה | הורים וילדים | הרכבים 
    בריאותדיאטהרפואה
     מחלות
    רפואה בריאותמחלות איכות חייםרפואה בריאות
     
     
     
     
     
     
     
      לחיפוש מתקדם לחץ כאן