בריאות שמלות ערב
בריאות
                 בריאות | הריון | דיאטה תזונה | ויטמינים ומינראלים | צמחי מרפא | הורים - הורים וילדים | מין - זוגיות | בריאות וטיפוח העור | מרפאות מומחי טבעלייף | דף הבית  
בריאות הגבר
| בריאות האישה | לב - מחלות הלב | סרטן | דיכאון - בריאות הנפש | רפואה משלימה כל הכתבות מא' ועד ת'   |   SHOP ON-LINE   |   צור קשר
חיפוש בריאות

  חדש - אבחון עצמי
  סובלים מבעיה כלשהי ? 
  כאבים בחזה, פריחה 
  בעור, כאב במתן שתן,
  דלקת בשד, כאבי בטן,
  כאבי מחזור  ועוד......
  ענו לשאלונים שערכו 
  רופאים ומומחים צפו מיד
  באבחון מקצועי און-ליין.
  לגשת לאבחון המתאים
  לכם הקליקו כאן...
  ניתוח מצבך הרפואי
  מלאו שאלון  און-ליין 
  ותקבלו מיידית את ניתוח
  הפרופיל הרפואי והרגשי 
  שלכם.  הקליקו  כאן
  עוד באתר טבעלייף
  • דיכאון
  • דיאטה - לקרוא
  • כאבי מחזור
  • כאבי גב
  • אלרגיה
  • מחשבון קלוריות
  • מחשבון BMI
  • מחשבון משקל
  • פענוח בדיקות דם
  • ויטמינים ומינראלים
  • מתכוני בריאות
  • מזון למוח
  • גברים נשים וסקס
  • סרטן
  • צמחי מרפא
  • סוכרת
  • פורום    Forum
  • דף הבית מחלות מחלות כללי פנינים רפואיות בתחום הגסטרואנטרולוגיה, שיעור מאלף לרופא או למתעתד להיות רופא. חלק א`
    מין וזוגיות בריאות העור תזונה ודיאטה מחשבונים כתבות חמות פורומים ורופאים
    בריאות הנפש הורים וילדים הריון ולידה חיפוש אינדקסים ווידאו
       
     

    פנינים רפואיות בתחום הגסטרואנטרולוגיה, שיעור מאלף לרופא או למתעתד להיות רופא. חלק א`

    פנינים רפואיות בתחום הגסטרואנטרולוגיה, שיעור מאלף לרופא או למתעתד להיות רופא. חלק א`
    בריאות מקרים מרתקים מתחום הרפואה הגסטרו-אנטרולוגית, שהרי מערכת העיכול שלנו, בשל חשיבותה ומרכזיותה בביולוגיה של גוף האדם, משדרת מטבע הדברים "אותות מצוקה" לעתים קרובות, ולכל אות מצוקה כזה-יש סיבה.
    כתבות נוספות באותו הנושאהדפסשלח לחברדף הבית

    פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

     

    שנים רבות מקובלת ברבים מכתבי-העת הרפואיים כמו גם בהוראת הרפואה לסטודנטים בפקולטות לרפואה, שיטת "הפנינים הרפואיות" או clinical pearls.

    מדובר בהצגת מקרים מעניינים מהעשייה הרפואית, שיש בהם עניין רחב, שיש בהם תחכום או סיבוך מסוים, שפתרונם אינו קל במיוחד, והחשוב מכול, שפתרונם מהווה שיעור מאלף לרופא, או למי שמתעתד להיות רופא.

    לאחר הצגת המקרה הנידון, ניתנים ב"שיטה האמריקנית" מספר פתרונות אפשריים (multiple choices) כאשר קהל הקוראים או המאזינים דן בהם, שולל או מאשש את הפתרונות השונים, ומגיע לאחר דיון ומחשבה לפתרון הראוי ביותר.

    הצימוק שבגישה זו הוא שה"פנינה הרפואית" המוצגת כפתרון הסופי, היא אולי סבירה ונתמכת על ידי הספרות וההיגיון הרפואיים, אלא שבגלל נדירותה, ומידה מסוימת של הסתבכות המקרה, חלק גדול מציבור הקוראים, או המאזינים להשתלשלות המקרה בדיון פומבי, לא היו בהכרח מודעים או שותפים לסיבתו, ולפתרונו.

    כדי להדגים את החיוניות של שיטת הצגה רפואית זו, אולי נתחיל דווקא במקרים מרתקים מתחום הרפואה הגסטרו-אנטרולוגית, שהרי מערכת העיכול שלנו, בשל חשיבותה ומרכזיותה בביולוגיה של גוף האדם, משדרת מטבע הדברים "אותות מצוקה" לעתים קרובות, ולכל אות מצוקה כזה-יש סיבה.

     

    מקרה 1

     

    גבר בן 48 שנה הגיע לבדיקה רפואית שגרתית על פי דרישה של חברת הביטוח לפני רכישת פוליסה לביטוח חיים. בדיקות שגרה אלה נתנו מספר ממצאים בלתי תקינים לגבי תפקודי הכבד שלו.

    להלן תוצאות בדיקות המעבדה שהתקבלו:

    ספירת דם מלאה (CBC) נמצאה דווקא תקינה. שני אנזימי הטרנסאמינאזות היו מוגברים באופן מתון: AST או sGOT מה שידוע כאספרטט אמינוטרנספראזה נקבע כ-115 יחידות לליטר, (תחום הנורמה 8-48 יח' ללילטר), ואילו ALT או sGPT או אלנין אמינוטרנספראזה נקבע כ-137 יח' לליטר (תחום הנורמה 7-55 יח' לליטר). רמות אלבומין ובילירובין נמצאו תקינות.

    ערך ה-INR המבטא את סטאטוס הקרישה של הדם נמצא תקין. בדיקת אולטרה-סאונד של הכבד נמצאה תקינה. בדיקת נוגדנים לנגיף HIV התקבלה שלילית, כמו גם נוגדני IgG  ו-IgM לנגיף הפאטיטיס A, וכן הייתה תשובה שלילית בבדיקה לנוכחות נוגדנים לאנטיגן שטח פני התאים של הפאטיטיס B.

    לעומת זאת ממצאים חיוביים התקבלו בבדיקות הבאות: בדיקת נוגדנים לנגיף הפאטיטיס C, ורמת RNA של נגיף הפאטיטיס C נמדדה כ-200,000 יחידות לליטר. ביופסיה של הכבד הראתה ממצאים היסטולוגיים המתאימים להדבקה עם נגיף הפאטיטיס C, אם כי לא נמצאו סימנים לשחמת הכבד (צירוזיס).   

     

    השאלה המוצגת:

    מהו הצעד הבא המיידי שיש לעשות לברור המקרה מתוך 5 האפשרויות הבאות:

     

    1. יש לחסן כנגד הנגיפים הפאטיטיס A ו-B.

    2. יש למדוד בדם את רמת החלבון α-fetoprotein.

    3. יש לבצע בדיקת EGD (בדיקה אנדוסקופית הבוחנת את הוושט, הקיבה והתריסריון).

    4. יש להפנות לבחינת אפשרות של השתלת כבד.

    5. יש לבצע בדיקת צפיפות עצם (דנסיטומטריה).

     

    דיון במקרה:

    כל המטופלים עם מחלת כבד, אם יש להם או אין להם אבחנה של שחמת הכבד, הם מועמדים ראויים לאפשרות של חיסון כנגד נגיפי הפאטיטיס A ו-B, אלא אם כן הם נמצאים מודבקים באופן פעיל בשני נגיפים אלה, או שבדיקות סרולוגיות מראות שהם מחוסנים כנגדם, באופן שיש להם בדם רמה גבוהה של נוגדנים מסוג IgG כנגד נגיף הפאטיטיס A, או או שיש להם נוגדנים כנגד הפאטיטיס B.

    ידוע שמי שיש לו מחלת כבד מסיבה כלשהי, יכול להגיע למשבר חמור במחלתו, אם הוא נדבק באופן פעיל בנגיפי הפאטיטיס A ו-B. לכן ההמלצה לחולים עם מחלת כבד כרונית לקבל חיסון כנגד של הנגיפים האחרונים.  

     

    מדידה של רמת α-fetoprotein בסרום מומלצת בהקשר של ביצוע בדיקת דימות של הכבד באלה עם שחמת הכבד בחלק ממעקב לאפשרות של קרצינומה של הכבד, שכן ידוע שתאי סרטן מסוג זה מפרישים את החלבון αFP.בכמות ניכרת לנסיוב. בדיקה אנדוסקופית של EGD נכללת במערך הבדיקות, במטופלים עם שחמת שאובחנה לאחרונה לבחון אפשרות של מציאות דליות בוושט (esophageal varices) שהם התרחבויות ורידים הנובעים בדרך כלל ממחלת כבד, כאשר. דימום מדליות אלו יכול להיות מסוכן.

    יחד עם זאת, מי שלא אובחנה אצלו שחמת בכבד, אין צורך מיידי לבצע בו אנדוסקופיה. כיוון שבמקרה זה לא היו ראיות לצירוזיס, או עדות מעבדתית לאי-ספיקה של הכבד, ברור שכל הנושא של שקילת השתלת כבד כלל לא רלוונטי.  

     

    נמצא שחולים עם מחלת כבד כרונית, עלולים לסבול מאוסטאופורוזיס או מאוסטאומלציה (רככת העצמות), מה שידוע במינוח הרפואי כ-hepatic osteodystrophy. מקרים כאלה בדרך כלל חייבים מדידת צפיפות המינראלים בעצם, אם כי הם עלולים להתרחש כאשר מדובר במצבים של צירוזיס, מצבים של שחמת מרתית ראשונית (PBC או Primary Biliary Cirrhosis, המתאפיינת בדלקת ברווחים הפורטליים ונמק של דרכי המרה התוך-כבדיים, המלווה לאחר מכן בהתפתחות פיברוזיס ושחמת עם סיבוכיה.

    במקרה שלפנינו ללא צירוזיס וללא גורמי סיכון אחרים למחלת עצם, מדידת צפיפות העצם מיותרת בשלב זה.

     

    הפנינה הקלינית:

    כל המטופלים עם מחלת כבד כרונית צריכים להיות מועמדים לחיסון כנגד הפאטיטיס A ו-B, אלא אם כן הם הודבקו לאחרונה בנגיפים אלה, או שהם מחוסנים כנגדם.

     

    מקרה 2

     

    צעיר בן 24 שנה עם תופעות של קושי בבליעה (dysphagia), ממנה הוא כבר סובל לסירוגין כ-4 שנים. קשיי הבליעה באים לביטוי רק עם מזון מוצק אך לא עם נוזלים. המטופל מתלונן על תחושת בערה קלה בחלק העליון של מערכת העיכול (heartburn) מדי פעם, ותחושת רפלוקס או מזון החוזר במעלה הוושט ונפלט בפה.

    אין הוא סובל מאיבוד משקל. הוא הגיע בתקופה זו שלוש פעמים לחדר מיון כתוצאה ממזון שנתקע בוושט, אם כי אנדוסקופיות שבוצעו לו פעמיים בעבר נמצאו תקינות. האיש עבר בדיקה של סקירת הוושט על ידי מבחן בריום, בו הוא שותה לסירוגין תמיסת בריום סולפט, כאשר צילומי רנטגן מתבצעים תוך כדי שתייה לבחון אפשרות של רפלוקס, הצרויות בוושט או אי-סדירות אחרת. מבחן זה לא העלה כל תוצאות פתולוגיות בנבדק.

    האיש החל להיות מטופל בחוסמי משאבת המימן (proton pump blockers) במינון גבוה, פעמיים ביום למשך 8 שבועות, אך ללא שינוי בתסמינים. ההיסטוריה הרפואית שלו רצופה בהתלקחויות אלרגיות עונתיות, בהם הוא טיפל בעצמו עם תכשירים אנטי-אלרגיים ללא מרשם רופא.  

     

    השאלה המוצגת:

    איזה מהצעדים הבאים סביר לנקוט בהתנהלות עם נבדק זה?

     

    1. בדיקה מנומטרית של וושט-בדיקת לחצים בוושט, שנועדה לאלה הסובלים מהפרעות בליעה או מכאבי חזה שאינם ממקור לבבי, צרבת או כהערכה לפני ניתוח וושט. במהלך הבדיקה מוכנס צנתר דק וגמיש לוושט לשם מדידת לחצים ותנועתיות הוושט

    2. בדיקת EGD עם הרחבה של הוושט  המתבצעת ב-2 דרכים: הרחבה מכאנית בעזרת מכשיר מיוחד (בוגי) או הרחבה בעזרת בלון.

    3. המשך מעקב.

    4. EGD עם ביופסיה של הוושט.

    5. נטילת חוסמי קולטנים לפרוטונים לפני השינה.

     

    דיון במקרה:

    דלקת הוושט על רקע אאזינופיליה (eosinophilic esophagitis להלן EE) היא מחלה דלקתית של הוושט על רקע אלרגיה. . המפגע זה יש קשיי בליעה, תקיעת מזון בוושט, ותחושת צרבת בוושט. מחלה זו תוארה לראשונה בסוף שנות ה-70 בילדים דווקא, אך היא מופיעה גם במבוגרים.

    מנגנון המחלה אינו ברור אך יש אפשרות שאלרגיה לסוגי מזון מסוימים משחקת תפקיד. במחלה זו יש הסתננות רבה של אאוזינופילים לוושט, שהיא שכיחה פי שלושה יותר בגברים מאשר בנשים, וכן היא שכיחה ביותר בבני 30 עד 40 שנה, אך כאמור היא עלולה להופיע בכל גיל.

    בדרך כלל הסובלים ממפגע זה באים ממשפחות עם רקע של אלרגיות מולדות כגון אסתמה, אקזמה, או עם אלרגיות תקופתיות או אלרגיות למזון.

    התסמינים השכיחים ביותר בדלקת אאוזינופילית (EE) של הוושט הם אמנם קשיים בבליעת מזון מוצק, תקיעת מזון בוושט, כאשר כמחצית ממקרי תקיעת המזון מתרחשים אמנם במפגע של דלקת כבד אאוזינופילית, כאשר צרבת ורפלוקס פחות שכיחים.

    בחינה אנדוסקופית יכולה לרמז על מצב של EE בשל ההופעה המאוד אופיינית של מעגלים קונצנטריים על דופן הוושט, חריצים לינאריים, כתמים (plaques) לבנים ושבירות יחסית של דופן הוושט. יחד עם זאת ב-10% מהמבוגרים שם EE, ובשליש מהילידים עם מפגע זה של הוושט, בדיקת האדוסקופיה של EDG, מראה ממצאים נורמאליים לחלוטין.    

    דרך אחרת לאבחן EE היא על ידי נטילת ביופסיות אחדות מהוושט, כאשר מציאות של 15 או יותר אאוזינופולים בשדה בבדיקה מיקרוסקופית, היא עדות ל-EE.

    נבדקים עם כמות קטנה יותר של אאוזינופילים, סובלים כנראה מ-GERD בלבד עם רפלוקס אופייני של חומציות במעלה הוושט.

    במקרה שלפנינו כיוון שהמטופל קיבל משך 8 שבועות טיפות תרופתי במינון גבוה לנטרול משאבת המימן וחומציות הקיבה ללא שיפור בתסמינים, נשללת אצלו אפשרות שהוא סובל מ-GERD.

    בילדים עם EE נמצא שמתן דיאטה אלמנטאלית יעילה לתקופת המשבר.והיא הוכיחה את עצמה כתחליף בטוח ולא רעיל לקורטיקוסטרואידים שמטפלים בהם במוגרים עם EE. הדיאטה מבוססת על מוצר סינטטי המכיל את כל אבות המזון בצורה מפורקת לאבני היסוד שלהם המוכנים לספיגה, ומקלים בכך על העיכול.

    הפורמולה בדרך כלל מכילה כמות גבוהה של חלבון רובו בצורת דיפפטידים וחומצות אמינו חופשיות, שומנים סוכרים, ויטמינים ומינראלים..דיאטה זו חוסכת בהרבה את תהליך עיכול המזון ובכך שהיא משוללת חלבונים שלמים או חלקיים, פוחתת גם ההסתברות לריאקציה אלרגית למזון עצמו. טיפול בקורטיקוסטרואידים במבוגרים יותר על ידי תרסיס fluticasone פעמיים ביום למשך כ-6 שבועות, הוא טיפול מומלץ למרות שבמחצית המטופלים התסמינים עלולים לחזור.

     

    במקרה שלפנינו אין סבירות רבה לבצע בדיקה מנומטרית של הוושט, שכן בדיקה זו שימושית בעיקר לאשש או לשלול אבחון של מחלת ושט לא שכיחה הידועה, אָכָלָזְיַה (achlasia). מפגע אחרון זה נובע  

    מאובדן של התנועתיות התקינה של הוושט בחלקה הסופי, וקושי בהרפיית השריר הסוגר את מעבר הוושט לקיבה (הספינקטר ע"ש Oddi). כתוצאה מכך הושט כולו מורחב עד לאזור הכניסה לקיבה, והחולה סובל מקושי בבליעה, חזרת מזון לחלל הפה, כאבים בחזה וירידה במשקל. באכלזיה יש בעיות בליעה של מזון מוצק אך גם נוזלי, וירידה במשקל. שני הנתונים האחרונים אינם מתקיימים במקרה שלפנינו.

    גם תקיעת המזון בוושט, פחות שכיחה באכלזיה בהשוואה למצב של דלקת הוושט על רקע אאוזינופיליה (EE), ולמפגע האחרון אין כל יתרון בבדיקה מנומטרית של הוושט.

     

    גם האפשרות של הרחבת הוושט במטופל עם חשד ל-EE, עלולה לגרום לסיבוכים אפילו כהתנקבות (perforation) הוושט. האפשרות של מעקב ועמידה על המשמר, ללא אבחון מוחלט של EE, לא תפחית את הסבל שהנבדק חווה לעתים קרובות, בעיקר במצבי מזון הנתקע במורד הוושט. כיוון שנבדק זה כבר טופל בעבר במינון גבוה של חוסמי משאבת המימן ללא שיפור במצבו, לא נראה שהגישה של טיפול בחוסמי קולטנים לפרוטונים לפני השינה תביא תועלת.  

     

    הפנינה הקלינית:

    הגישה המועדפת היא של EGD או בדיקה אנדוסקופית של הוושט בין השאר, שתכלול נטילת ביופסיה של הוושט, שתוכל גם לאשש או לשלול מצב של EE על רקע אאוזינופיליה, המתאימה לרקע האלרגי של הנבדק.

     

    מקרה 3

     

    אשה בת 41 עם היסטוריה של נפיחות מעיים (Bloating), תחושת אי-נוחות בבטן, במהלך 8 החודשים האחרונים, כאשר שתי התחושות הללו מופיעות לאחר יציאות.

    הנבדקת טוענת שאין לה בחילות, או הקאות. היא מציינת ששנים רבות היא סובלת מתופעות של עצירוּת, ויש לה רקע של כאבי מחזור. לא עברה מעודה ניתוחי בטן, לא טופלה תרופתית להפגת המפגעים המתוארים, ואף אינה סובלת מירידה במשקל.

    שנה קודם לביקורה הנוכחי בוצעה בה קולונוסקופיה, כיוון שאביה אובחן בגיל 56 עם סרטן המעי הגס, ותוצאה בדיקה זו הייתה נורמאלית.

     

    בדיקות מעבדה נוכחיות הראו בין השאר רמת המוגלובין של 10.7 גר' לדציליטר; נפח ממוצע של כדוריות אדומות (MCV) -76 פמטוליטר; רמת פריטין של 6 מיקרוגרם לליטר; בדיקה למדידת הרמה בדם של נוגדני IgA כנגד האנזים הרקמתי TG או transglutaminase, בדיקה התבצעת לאבחון מחלת צליאק-נמצאה נורמאלית.   

     

    השאלה המוצגת:

    איזה מחמשת הבדיקות הבאות היא הראשונה בסדר העדיפויות?

     

    1. התחל טיפול עם dicyclomine (תרופה מקובלת לטיפול בתסמונת המעי הרגיז (IBS).

    2. בצע ביופסיה של המעי הדק.

    3. בצע קולונוסקופיה.

    4. מדוד את רמת הנוגדנים לגליאדין (לברור אפשרות של מחלת צליאק).

    5. בצע מדידת תנועה במעי הדק (intestinal transit study), המודדת את מהירות התנועה של מזון לאורך המעי הדק. המזון מסומן עם איזוטופ רדיו-אקטיבי, ומונה גייגר מוצמד לבטן, ועוקב אחר תנועת המזון בדרכו למעי הגס. בדיקה לא שכיחה המוגדרת עדיין כניסיונית.

     

    דיון במקרה:

    מחלת צליאק (כרסת) מתאפיינת במקרים רבים באנמיה על רקע חסר ברזל (עד 40-50% מהמקרים) והיא מתאימה להמוגלובין ולממדים המיקרוציטיים של כדוריות הדם האדומות .

    אנמיה על רקע חסר ברזל, שבולט במקרה זה עם רמת פריטין נמוכה מאוד, היא ממצא מובהק של מחלת צליאק, אך לעתים יש נטייה להחמיץ נתון זה בנשים צעירות ומייחסים זאת לאיבוד דם במחזור. ביצוע ביופסיה של המעי הדק מתחייב כאן לאבחון אפשרי של מחלת צליאק.

    ההיסטוריה של נבדקת זו של עצירויות אין בה כדי לשלול צליאק, שכן ב-20% מאלה עם מחלת צליאק יש היסטוריה של עצירויות. למרות שבנבדקת זו בדיקת נוגדי IgA כנגד transglutaminase  רקמתית נמצאה תקינה בעבר, עדיין אין לשלול באופן מוחלט צליאק כיוון שרגישות בדיקה זו היא שהיא חיובית ב-90-98% ממקרי צליאק, אך לא ב-100% מהמקרים.

     

    למרות שנבדקת זו הראתה תסמינים של תסמונת המעי הרגיז (IBS),  תסמינים אלה ביחד עם אנמיה על רקע חסר-ברזל, אינם מצדיקים להתחיל בטיפול מיידי ב-dicyclomine, שהיא התרופה האנטיכולינרגית, החוסמת את הקולטנים המוסקריניים, המיועדת לטפל בתנועתיות יתר של המעיים, כמו שמוצאים ב-IBS.

    תסמונת המעי הרגיז הידועה גם כתסמונת המעי הספסטי, נובעת מכיווץ השרירים החלקים בדופן המעי, מעצם פעולת אצטילכולין על הקולטנים הכולינרגיים (או מוסקריניים). דיציקלומין מרפה שרירים חלקים (smooth muscle relaxant) בלי לפגוע בתנועתיות התקינה של המעי.

    יש מטופלים רבים עם מחלת צליאק, שיכולים להתאים ולקיים את הקריטריונים של רומא להגדרת IBS, אך יחד עם זאת במקרה של IBS אין ממצא של אנמיה על רקע חסר ברזל. במקרה של הנבדקת האמורה, ביצוע קולונוסקופיה הייתה לכאורה בחירה נכונה כצעד ראשון להסבר תסמיני המעיים שלה, מה גם שאביה אובחן עם סרטן המעי הגס. יחד עם זאת, היא כבר בצעה קולונוסקופיה שנה קודם לכן עם ממצאים תקינים, לכן צעד זה לא מוצדק בהווה, כל זאת בתנאי שהאנדוסקופ בבדיקה הקודמת אמנם עשה דרכו במעלה המעי והגיע למעי העיוור-cecum)).  

     

    מדידת נוגדנים לגליאדין כבר לא מתבצעת כיום כפי שבוצעה בעבר בעיקר בשל המספר הגדול של מקרים בהם התקבלו תוצאות חיוביות-כזובות (false positive), וספציפיות נמוכה יחסית של מציאות נוגדנים אלה ומחלת צליאק.

    כיום מבצעים מדידת נוגדי IgA כנגד האנזים הרקמתי transglutaminase. גם המבחן של מדידת התנועה במעי (transit study) אינו מתאים לנבדקת שלפנינו שלא חוותה מגבלות בתנועת המזון במעי בעבר.

     

    הפנינה הקלינית :

    אנמיה מיקרוציטית על רקע חסר ברזל היא הממצא המעבדתי המובהק ביותר של מחלת צליאק. במקרה זה ביופסיה של המעי הדק מתבקשת כצעד האבחוני המיידי.

     

    נמשיך ונדון בעוד מקרים מעניינים מתחום הגסטרואנטרולוגי במאמר ההמשך.

     

    בברכה, פרופ' בן-עמי סלע


    09/01/2010
    לעוד מידע כדאי ומומלץ ביותר לבקר בדף הבית של טבעלייף
    לחצו כאן לכניסה
     
       
    לחץ כאן לכתבות נוספות באותו הנושא
    מאד מומלץ לקרוא כתבות נוספות מכיוון שבדרך כלל רק בטבעלייף הכתבות הינן מאת
    כותבים שונים או מחקרים שונים, מזוויות ראייה שונות, ע"פ ניסיון שונה, לפעמים ע"פ
    רפואה קונבנציונאלית, לפעמים ע"פ רפואה משלימה ולפעמים ע"פ שילוב שתי השיטות.
    לחץ כאן לכתבות נוספות מאת המחבר

    גסטרו-אנטרולוגיה, בעיות מערכת העיכול

    כל הכתוב ו/או המתפרסם בטבעלייף הוא מידע בלבד, ואין לראות בו הוראות לטיפול עצמי, איבחון, ו/או המלצה לטיפול זה או אחר ו/או נטילת חומר זה או אחר. כל ייעוץ וטיפול חייב להנתן בידי רופא ותחת פיקוחו.
    כל הכתוב ו/או המתפרסם באתר טבעלייף הוא מידע בלבד, ובשום פנים ואופן אין לראות בו הוראות לטיפול עצמי, אבחון, ו/או המלצה לטיפול כזה או אחר, ו/או נטילת חומר כזה או אחר. כל ייעוץ וטיפול חייב להינתן בידי רופא מוסמך ותחת פיקוחו בלבד.

    אין להעתיק או להשתמש בחומרים הנמצאים באתר לרבות כתבות, שאלות ותשובות במרפאות הרופאים
    הודעות הפורומים ו/או כל חומר אחר המוצג באתר ללא אישור מפורש והחתום ע"י מערכת טבעלייף.
    בכל השייך לפרסום באתר כולל כתבות מרפאות ופורומים ניתן לפנות אלינו צור קשר



    דיאטה פורומים מחשבונים ויטמינים | צמחי מרפא | שמנים צמחיים
    תנאי שימוש | הריון | בריאות | דיאטה | גברים | נשים | ילדים | מתכונים
    רפואה אלטרנטיבית | רפואה טבעית | רפואה משלימה | רפואה סינית | רפואה רפואת ילדים
    רפואה בריאות כללית | רפואה כללית בריאות | פסיכולוגיה | הורים וילדים | הרכבים 
    בריאותדיאטהרפואה
     מחלות
    רפואה בריאותמחלות איכות חייםרפואה בריאות
     
     
     
     
     
     
     
      לחיפוש מתקדם לחץ כאן