בריאות שמלות ערב
בריאות
                       בריאות | הריון | דיאטה תזונה | ויטמינים ומינראלים | צמחי מרפא | הורים - הורים וילדים | מין - זוגיות | בריאות וטיפוח העור | לוחות מודעות | בית טבע | דף הבית  בריאות פורטל טבעלייף
                     
בריאות הגבר | בריאות האישה | לב - מחלות הלב | סרטן | דיכאון - בריאות הנפש | רפואה משלימה כל הכתבות מא' ועד ת'   |   מרפאות מומחי טבעלייף   לוחות / מודעות
חיפוש בריאות

  חדש - אבחון עצמי
  סובלים מבעיה כלשהי ? 
  כאבים בחזה, פריחה 
  בעור, כאב במתן שתן,
  דלקת בשד, כאבי בטן,
  כאבי מחזור  ועוד......
  ענו לשאלונים שערכו 
  רופאים ומומחים צפו מיד
  באבחון מקצועי און-ליין.
  לגשת לאבחון המתאים
  לכם הקליקו כאן...
  ניתוח מצבך הרפואי
  מלאו שאלון  און-ליין 
  ותקבלו מיידית את ניתוח
  הפרופיל הרפואי והרגשי 
  שלכם.  הקליקו  כאן
  עוד באתר טבעלייף
  • דיכאון
  • דיאטה - לקרוא
  • כאבי מחזור
  • כאבי גב
  • אלרגיה
  • מחשבון קלוריות
  • מחשבון BMI
  • מחשבון משקל
  • פענוח בדיקות דם
  • ויטמינים ומינראלים
  • מתכוני בריאות
  • מזון למוח
  • גברים נשים וסקס
  • סרטן
  • צמחי מרפא
  • סוכרת
  • פורום    Forum
  • דף הבית דיאטה ותזונה השמנה ועודף משקל השמנת-יתר: האם נראית באופק התרופה האולטימטיבית להורדה במשקל? חלק ב`.
    מין וזוגיות בריאות העור תזונה ודיאטה מחשבונים כתבות חמות פורומים ורופאים
    בריאות הנפש הורים וילדים הריון ולידה חיפוש אינדקסים ווידאו
       
     

    השמנת-יתר: האם נראית באופק התרופה האולטימטיבית להורדה במשקל? חלק ב`.

    השמנת-יתר: האם נראית באופק התרופה האולטימטיבית להורדה במשקל? חלק ב`.
    בריאות השמנה, השמנת-יתר
    כתבות נוספות באותו הנושאהדפסשלח לחברדף הבית

    פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

     

    לקריאת חלק א' לחץ כאן

     

    יש שורה ארוכה של מחלות כרוניות שמתרחשות כמעט באופן טבעי במעלה החיים דהינו בשנים המתקדמות, בהן התרחשות מחלות קרדיו-וסקולאריות, סוכרת, , שיטיון ועוד, מיוחסות "לעייפות החומר" של מערכות הגוף.

    אכן, טבעי לחלוטין לייחס קריסה של איבר או רקמה מסוימת לפעילות מאומצת שלה לאורך זמן, הגורמת לשחיקתה. יש סבורים, שככל שרמת חילוף החומרים (מטבוליזם) של הרקמה גבוהה יותר, הדבר עלול לגרום לבלאי גדול יותר.

    מאמר מרתק של Piper ו-Dartke שהתפרסם ב-2008 בכתב העת Cellular Metabolism תחת הכותרת “Diet and Aging”, מעלה את הרעיון שאם כופים הגבלה קלורית, ניתן לקבל הארכת משך חיים במודלים של חיות שונות כולל תולעים, זבוב הפירות, מכרסמים, וקופים.

    במלים אחרות, ככל שכופים דיאטה מוגבלת ומרוסנת באותן חיות, ניתן להאריך את משך חייהן.

     

    בהקשר זה, עולה הרעיון האחר לפיו מפגעים ותחלואות של הגיל המתקדם, עשויים לבטא דרגות גבוהות מדי של ריאקציות חמצון של מרכיבי תא שונים, ותהליכי חמצון-יתר הם כזכור רעים לתאים, לרקמות, ולאיברי הגוף.

    אם נתרגם מחשבה זו למושגים של רעב ושובע, דווקא תחושת רעב מעודדת חיים בריאים וממושכים יותר, בעוד שתחושת שובע מעודדת פעילות-יתר מטבולית ברקמות, ובכך עלולה להחיש מחלות כרוניות.

    לרעיון זה יש השלכות באשר לפיתוח של תכשירים למניעת השמנת-יתר, שכן כאשר אנו מתכוונים לגרום במטופל תחושת שובע, אנו עלולים לכאורה דווקא לעודד פעילות מטבולית מוגברת שתוצאותיה כאמור אינן חיוביות בטווח הארוך.

     

    תפקידו של ההיפותאלאמוס במצבי רעב:

    פורץ הדרך בנושא של מעורבות ההיפותאלאמוס ותחושות רעב או שובע היה הנוירולוג משיקאגו William Hethrington שפרסם בשנים 1940-44 סדרת מאמרים שהציעו שיש להיפותאלאמוס תפקיד מרכזי בתחושות הקשורות לצריכת מזון.

    הוא הדגים בניסויים בהם הישרה בחולדות נזק להיפותאלאמוס, כיצד חולדות אלה השמינו באופן מוגזם היותר כתוצאה מצריכת כמויות נכבדות של מזון, או נזקים מסוג אחר שגרמו לחולדות להימנע מאכילה, ולמות מרעב.

    החל מתחילת שנות ה-90 התגלו בחלקים הצדדיים של ההיפותאלאמוס 2 סוגים של נוירונים מפרישי פפטידים החיוניים לנושאי אכילה: נוירוני hypocretin/orexin, והנוירונים-המרכזים-מלנין (MCH). לעומת זאת, פגיעה באזורים יותר פנימיים של ההיפותאלאמוס, כגון האזור הידוע כ-arcuate nucleus (ARC) לא השפיעו על התנהגות ההזנה.

    אך מחקרים יתר עדכניים הראו שפגיעה באזורים מאוד ספציפיים ב-ARC, הביאו להפסקת ההזנה בחולדות ולמוות ברעב.

     

    מתברר שהנוירונים שנפגעו באופן ספציפי היו אלה המייצרים את ההורמונים הבאים:

    א. נוירופפטיד Y (NPY)-\ נוירופפטיד Y משוחרר בזמן ירידה באספקת האנרגיה (מזון), לאחר פעילות גופנית מאומצת, הנקה, עלייה ברמות הסטרואידים.

    NPY מגביר את התיאבון בעיקר לסוכרים ומפחית בזבוז אנרגיה. היות שהפרשתו מדוכאת על-ידי אינסולין, לפטין יחד עם אדיפונקטין, הדבר מסביר את הרעב שכמעט לא ניתן לשליטה של חולי הסוכרת חסרי האינסולין.

    ב.  Agouti related protein ובקצרה AgRP, החלבון שתואר בזן של עכברים שמנים ולבקנים בשם "אגוטי". חומר זה נמצא ומופרש בתוך ההיפותלמוס, ותפקידו לחסום את הקולטנים של ה-MSH α. ה-MSHהוא אחד החומרים היעילים ביותר לדיכוי תיאבון.
    בקרב משפחות של בעלי שיער אדמוני או באנשים שמנים מאוד נמצא ביטוי יתר של הגן האחראי ליצירת חלבון "אגוטי".

    ג. GABA או gamma amino butyric acid, שהוא נוירוטרנסמיטור שמשרה רגיעה ובנוסף גם מגביר תיאבון. תרופות הרגעה כמו Valium או Vaben ונוירוסטרואידים ממשפחת הפרוגסטרון פועלים על-ידי גירוי קולטני ה-GABA. על כן ניתן להיווכח בהגברת תיאבון ובהשמנה בקרב המטופלים באופן כרוני בתרופות אלה.

     

    המעורבות של נוירונים בהיפותאלאמוס המייצרים NPY/AgRP נחשדה למעלה מ-25 שנה, ורק בשנת 1984 נמצא ש-NPY הוא משרה התיאבון הפוטנטי ביותר שתואר אי-פעם.

    נוירונים מפרישי NPY קשורים בהיפתאלאמוס לנוירונים המייצרים melanocortin המשחקים תפקיד מרכזי בתחושת השובע.

    בשיטות חדישות שהיו מסוגלות להרחיק את אוכלוסיית הנוירונים הללו, התחוור ביתר שאת שהנוירונים המפרישים NPY ו-AgRP הם מווסתים עיקריים בתהליכי הזנה, באופן שהרחקה או נטרול של נוירונים אלה הביאה להפסקת אכילה ולמוות.

     

    נקודות הקשורות להשמנת-יתר הקשורות להיפותאלאמוס:

    לפטין הוא ציטוקין דמוי הורמון המופרש מהתאים בזמן דלקת, ומיוצר מאדיפוציטים ברקמת השומן כאשר הפרשתו גורמת  לדיכוי תיאבון.

    החומר פועל על-ידי דיכוי ההפרשה של הורמונים מגבירי-תיאבון, כגון NPY וגרלין, וגירוי הפרשת גורמים מדכאי תיאבון כגון CRH ונוראפינפרין.

    רמת הלפטין גבוהה בנשים לעומת הגברים, וגבוהה בשמנים לעומת רזים.

    לרמת לפטין יש תנודות  משמעותיות במהלך היום, כאשר רמתו יורדת בשעות הבוקר ומגיעה לרמות הנמוכות ביותר בשעות הצהריים המאוחרות. בהמשך רמת לפטין עולה ומגיעה לשיאה בשעות הלילה.

    באותם מטופלים הסובלים מתסמונת של אכילה לילית קיימת הפרעה ברורה במחזור היומי של לפטין.

     

    בזן עכברים עם פגיעה הומוזיגוטית בגן ob יש חסר מוחלט של לפטין, ועכברים אלה אמנם שמנים במיוחד.

    באותו הקשר, מאמר שהתפרסם ב-2007 ב-New England Journal of Medicine הראה שאנשים עם פגיעה גנטית בקולטן של לפטין, גם כן צפויים להשמנת-יתר.

    כאשר התגלה לפטין התעוררה התקווה שיהיה ניתן בעזרתו לטפל בהשמנת-יתר. אך התברר בהמשך שטיפול בלפטין יעיל רק במספר קטן של אנשים שסובלים אמנם מפגיעה בגן של לפטין.

    למרבה ההפתעה התברר כבר בשנת 1997 שרמות לפטין היו דווקא גבוהות באופן לא צפוי באנשים או במכרסמים שמנים, באופן שטיפול באלה בלפטין לא השיג כל תועלת מקווה בהפחתת משקל הגוף.

    תרחיש זה תואר כ"עמידות ללפטין". המחשבה היא שלפטין פועל ומשפיע על וויסות חילוף החומרים על ידי פעולתו על מערכת ה-melanocortin  במוח, שהיא הווסת המרכזי של מאזני אנרגיה בגוף. לכן, הוצע שהעמידות ללפטין מקורה בעיקר בהיפותאלאמוס.

     

    מנגנון הפעולה של תכשירים למניעת השמנת-יתר:

    למרות שלאורך עשרות השנים של ייצור ושיווק תכשירים להפחתת משקל מספר הכישלונות אינו מבוטל, יש מספר תרופות שממשיכות להיות מנוצלות למטרה זו.

    הדוגמה הבולטת ביותר היא של האמפטאמין phenteramine, שאושר לשימוש על ידי ה-FDA כבר בשנת 1959. אמנם, בשנת 2001 החליט ה-EMA האירופי על הפסקת שיווק התרופה לאחר מספר תביעות על נזקים שהיא גרמה.

    בערך באותה תקופה, אישר ה-FDA  שימוש באמפטאמין אחר, iethylptropion, שעדיין נמכר למטרה זו עד היום.

     

    שני האמפטאמינים הללו פועלים על ידי הגברת ההפרשה של סרוטונין, דופאמין ונוראדרנלין, כאשר השפעת 2 התרופות גדולה במיוחד על נור-אדרנלין.

    לפחות 2 תרופות נוספות זמינות על המדפים עם מנגנון פעילות דמה לזה של phenteramine ו-diethylpropion: בשנת 1960 אושר לשימוש benzphetamine, ובשנת 1982 אושר לשימוש phendimetrazine.

    כל התכשירים הללו אושרו לשימוש לטווח קצר בלבד של פחות מ-3 חודשים, וכולם מתוכננים להגביר תחושת שובע על ידי שחרור של סרוטונין וקטכולאמינים במוח. פעילות תכשירים אלה אינה בררנית, והסברה היא שפעילותם האנורקטית היא בהגברת רמות של מונואמינים במספר מרכזים מוחיים, כולל ההיפותאלאמוס.

     

    הגברת ריכוז נוראדרנלין במרווח הסינפטי בין נוירונים, מעודד קולטנים בטא אדרנרגיים, מה שמביא לעיכוב תיאבון. אך מנגנון הפעולה המדויק של התכשירים האחרונים אינו ברור, והם עלולים להשפיע על תפקודים מוחיים רבים אחרים כמו ההתנהגות המינית, הפרשת הורמונים שונים, השפעה על מצבי רוח, כושר חשיבה ואפילו השפעה על השינה.

    לכן, למרות שתכשירים אלה עדיין נמצאים בשוק, השימוש בהם מוגבל, שכן תופעות הלוואי הלא רצויות בכל אותם תחומי השפעה שהוזכרו עלולות לפגוע באיכות החיים.  

     

    מספר תכשירים פותחו על בסיס ההשפעה האנורקסוגנית של אמפטאמינים, שהיו מכוונים לעודד באופן ספציפי איתות של סרוטונין במוח, במקום האיתות של דופאמין ונוראדרנלין.

    אכן, כבר בשנת 1976 התפרסם ב-Science מחקר שהצביע על כך שבחולדות נמצא קשר הפוך בין רמות סרוטונין במוח לבין התיאבון שלהם למזון.

    כך התפרסם ב-Science בשנת 2002 שטיפול במכרסמים על ידי  fenfluramine שהוא חומר המגביר הפרשת סרוטונין, משפיעה בהיפותאלאמוס על העלאת רמת POMC או pro-opiomelanocortin, ומפחיתה שם את רמת NPY המעודד תיאבון. בכך הייתה הוכחה נוספת לכך שעידוד פעולת סרוטונין מעכבת תיאבון על ידי מערכת ה-melanocortin בהיפותאלאמוס.

    יחד עם זאת, אחדים מהתכשירים הפועלים ספציפית בכיוון של הגברת האיתות של סרוטונין, הוסרו לאחרונה מעל המדפים בגלל החשש שיש להם השפעות קרדיו-וסקולאריות, ונדון בתכשירים אלה בהמשך.

     

    התכשיר היחיד הזמין כיום לשימוש ארוך טווח להפחת משקל הוא orlistat (הידוע בשם המותג Xenical), כאמור מעכב של האנזים ליפאזה, ובכך מפחית ספיגת שומנים במעי.

    אך כידוע יש ל-orlistat תופעות לוואי בולטות המערכת העיכול כמו צואה שומנית
    (steatorrhea) ותחושת נפיחות מרובה (flatulence).

    תכשיר חדש הנמצא כעת בשלבי פיתוח תחת השם cetilistat, אמור להשרות פחות תופעות לוואיבהשוואה ל-orlistat.

    בהשוואה לכל התכשירים בארסנל של אמצעים נגד השמנה, orlistat הוא אולי התכשיר היחיד שאינו מיועד להגביר תחושת שובע, אלא אמור להפחית ספיגת שומנים, עם האפשרות התיאורטית שהוא דווקא אמור להגביר תיאבון בגלל הספיגה המופחתת של שומנים. לכן באופן פרדוקסאלי, ההשפעה המתונה של orlistat בהפחתת משקל, מושגת דווקא על ידי תופעות הלוואי הלא רצויות של תכשיר זה, המעודדות את המטופל להקפיד על דיאטה דלת שומן. אכן ידוע שבדיאטה דלת שומן נמנעות תופעות הלוואי הלא נעימות של orlistat.   

     

    תכשירים למניעת השמנה שהוסרו מהמדפים: שני התכשירים הראשונים שאושרו על ידי ה-FDA לדיכוי תיאבון, fenfluramine (שאושר ב-1973)

    ו-dexfenfluramine (שאושר ב-1996), מעודדים איתות של סרוטונין במוח, ומפחיתים משמעותית את משקל הגוף כאשר הם נצרכים לבד או במשולב עם phenteramine.

    בשנת 1997 הורה ה-FDA להסיר 2 תכשירים אלה מהמדפים, בגלל מספר גדל של מקרים בהם הוכחה הופעת מחלת מסתמי הלב, ויתר לחץ-דם ריאתי ראשוני באלה שצרכו אותם. נראה שתופעות לוואי אלה מקורם בהשפעת סרוטונין על הקולטנים שלו, מעבר לקולטנים המוחיים.

    באותה עת אישר ה-FDA לשימוש את התכשיר sibutramine (תחת שמות המותג Reductil או Meridia) שאף הוא מגביר את ההשפעה של סרוטונין.  

     

    סיבוטראמין פועל להגברת הריכוזים של סרוטונין ונור-אדרנלין במערכת העצבים המרכזית בהיותו מעכב של התפוגגות מוקדמת של 2 הורמונים אלה (serotonin & noradrenaline reuptake inhibitor).

    יחד עם זאת, סיבוטראמין נחשב לתכשיר המפחית תיאבון ומשקל, על ידי פעולתו על הקולטנים האדרנרגיים α1 ו-β1 במערכת העצבים המרכזית, ופעולתו על הקולטן האדרנרגי β3 במערכת העצבים ההיקפית. במשך שנים אחדות נחשב סיבוטראמין הטיפול הסטנדרטי להפחתת משקל והוא הפחית באופן משמעותי את משקל הגוף, אלא שבשנת 2010 ה-FDA הורה על הפסקת שיווקו בשל החשש הגובר לאירועי לב ושבץ-מוחי בקרב הצורכים אותו.

     

     בשנת 2006 אושרה לשימוש באיחוד האירופי rimonabant (שם מותג Acomplia) שיוצרה על ידי Sanofi-Aventis בצרפת.

    האישור ניתן לכך שרימונאבנט תינתן בשילוב עם דיאטת הרזייה ועם תרגילי כושר לבעלי מדד מסת גוף BMI של לפחות 30 ק"ג\מ"ר, או לבעלי BMI של לפחות 27 ק"ג\מ2 שיש להם גורמי סיכון נוספים כמו סוכרת סוג 2 או דיסליפידמיה.

    התרופה אושרה בישראל באוקטובר 2007.  ב-13 ביוני 2007 הוועדה המייעצת של FDA למערכת האנדוקרינית ולחילוף חומרים קבעה כי Sanofi-Aventis לא הצליחה להוכיח את בטיחותה של רימונבאנט והחליטה להמליץ לא לאשר את הטיפול נגד השמנת יתר.

     

    נטען כי בנוסף להורדת התיאבון, תרופה זו אפקטיבית גם נגד מספר בעיות מטבוליות וכנגד גורמי סיכון קרדיו-וסקולריים, בהם עלייה בכולסטרול הטוב, הפחתה ברמת הטריגליצרידים ואיזון רמות גלוקוזה בדם, שיפור מצב הטרשת בעורקים הכליליים.

    כן נטען שמעבר ליתרונותיה כנוגדת תיאבון, היא עשויה להיות יעילה במניעת עישון. מנגנון תכשיר זה על ידי חסימת הקולטן CB1- קאנבינואיד, במערכת העצבים המרכזית ובאיברים היקפיים הקשורים למטבוליזם של הגלוקוז והשומנים, ובכך הורדת התיאבון.

    התגלה כי תופעת הרעב המוגבר שנוצר לאחר צריכת קנאביס, נובעת מכך שהחומר הפעיל בסם - Tetrahydrocannabinol או THCעובד על קולטני המערכת הקאנבינואידית, שגורמת לתיאבון מוגבר ולעלייה ברמות השומנים והסוכר בדם.

     

    מערכת הקאנאבינואיד משחקת תפקיד חשוב בתפקוד המוחי, על ידי מודולציה של מעבר איתותים בסינפסות. במערכות העצבים המרכזית וההיקפית משתחררים נוירוטרסמיטורים אנדוגניים כדוגמת anandamide, הנקשרים לקולטן CB1 ומשפעלים אותו. על ידי חסימת קולטן זה, מושג עיכוב בצריכת מזון באדם כמו גם בחיות מעבדה, וכערך מוסף יש גם זירוז של תהליכי "שריפת אנרגיה", מה שעשוי להגביר עוד יותר איבוד משקל.

    לכן תלו תקוות רבות בתכשיר rimonabant לא רק כמונע השמנה, אלא גם בהגברת צריכת אנרגיה, השגת מאזן גליקמי טוב יותר, ושיפור פרופיל שומנים בדם. אלא שאז החלו מתפרסמות מטה-אנליזות בשנת 2006 במאגר הנתונים של Cochrane ובשנת 2007 ב-Lancet, שהצביעו על כך שתכשיר זה יגרום לתופעות לוואי נפשיות קשות כדיכאון ודאגנות העלולות להגביר נטייה לאובדנות. ב-23 באוקטובר 2008 הודיעה היצרנית, חברת סאנופי-אוונטיס על השעיית הפצת התרופה, בעקבות החלטת הסוכנות האירופית לתרופות (EMA), שלא להתיר את השימוש בה.

     

    תכשיר אחר, taranabant, המעכב אף הוא את פעילות הקולטן CB1 נבחן גם כן לטיפול בהשמנת יתר, אך נכשל בניסוי הקליני ב-phase III . כיוון שקולטני CB1 נפוצים מאוד במוח, עלתה המחשבה שמא תכשירים אנטגוניסטים לקולטן זה דווקא במערכת העצבים ההיקפית, תעודד איבוד משקל, בלי לגרום לתופעות לוואי פסיכיאטריות.

    יש אמנם מספר מקרים בכיוון זה עם תוצאות מבטיחות. בין הרקמות ההיקפיות המבטאות את הקולטן CB1 ניתן לציין את רקמת השומן הלבנה, המצויה בשרירים, מתחת לעור, סביב כלי הדם, במעיים ובבלוטות החלב. אכן מחקר משנת 2011 ב-Trends in Molecular Medicine הראה שחסימת קולטן זה ברקמת השומן הלבנה גרם לתהליך פירוק שומן (ליפוליזה).

     

    נמשיך ונדון בנושא הפחתת משקל במאמר ההמשך.    

     

    בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
    19/01/2013
    לעוד מידע כדאי ומומלץ ביותר לבקר בדף הבית של טבעלייף
    לחצו כאן לכניסה
     
       
    לחץ כאן לכתבות נוספות באותו הנושא
    מאד מומלץ לקרוא כתבות נוספות מכיוון שבדרך כלל רק בטבעלייף הכתבות הינן מאת
    כותבים שונים או מחקרים שונים, מזוויות ראייה שונות, ע"פ ניסיון שונה, לפעמים ע"פ
    רפואה קונבנציונאלית, לפעמים ע"פ רפואה משלימה ולפעמים ע"פ שילוב שתי השיטות.
    לחץ כאן לכתבות נוספות מאת המחבר

    השמנה - השמנת-יתר, חלק ב`

    כל הכתוב ו/או המתפרסם בטבעלייף הוא מידע בלבד, ואין לראות בו הוראות לטיפול עצמי, איבחון, ו/או המלצה לטיפול זה או אחר ו/או נטילת חומר זה או אחר. כל ייעוץ וטיפול חייב להנתן בידי רופא ותחת פיקוחו.
    כל הכתוב ו/או המתפרסם באתר טבעלייף הוא מידע בלבד, ובשום פנים ואופן אין לראות בו הוראות לטיפול עצמי, אבחון, ו/או המלצה לטיפול כזה או אחר, ו/או נטילת חומר כזה או אחר. כל ייעוץ וטיפול חייב להינתן בידי רופא מוסמך ותחת פיקוחו בלבד.

    אין להעתיק או להשתמש בחומרים הנמצאים באתר לרבות כתבות, שאלות ותשובות במרפאות הרופאים
    הודעות הפורומים ו/או כל חומר אחר המוצג באתר ללא אישור מפורש והחתום ע"י מערכת טבעלייף.
    בכל השייך לפרסום באתר כולל כתבות מרפאות ופורומים ניתן לפנות אלינו צור קשר



    דיאטה פורומים מחשבונים ויטמינים | צמחי מרפא | שמנים צמחיים
    תנאי שימוש | הריון | בריאות | דיאטה | גברים | נשים | ילדים | מתכונים
    רפואה אלטרנטיבית | רפואה טבעית | רפואה משלימה | רפואה סינית | רפואה רפואת ילדים
    רפואה בריאות כללית | רפואה כללית בריאות | פסיכולוגיה | הורים וילדים | הרכבים 
    בריאותדיאטהרפואה
     מחלות
    רפואה בריאותמחלות איכות חייםרפואה בריאות
     
     
     
     
     
     
     
      לחיפוש מתקדם לחץ כאן