בריאות שמלות ערב
בריאות
                 בריאות | הריון | דיאטה תזונה | ויטמינים ומינראלים | צמחי מרפא | הורים - הורים וילדים | מין - זוגיות | בריאות וטיפוח העור | מרפאות מומחי טבעלייף | דף הבית  
בריאות הגבר
| בריאות האישה | לב - מחלות הלב | סרטן | דיכאון - בריאות הנפש | רפואה משלימה כל הכתבות מא' ועד ת'   |   SHOP ON-LINE   |   צור קשר
חיפוש בריאות

  חדש - אבחון עצמי
  סובלים מבעיה כלשהי ? 
  כאבים בחזה, פריחה 
  בעור, כאב במתן שתן,
  דלקת בשד, כאבי בטן,
  כאבי מחזור  ועוד......
  ענו לשאלונים שערכו 
  רופאים ומומחים צפו מיד
  באבחון מקצועי און-ליין.
  לגשת לאבחון המתאים
  לכם הקליקו כאן...
  ניתוח מצבך הרפואי
  מלאו שאלון  און-ליין 
  ותקבלו מיידית את ניתוח
  הפרופיל הרפואי והרגשי 
  שלכם.  הקליקו  כאן
  עוד באתר טבעלייף
  • דיכאון
  • דיאטה - לקרוא
  • כאבי מחזור
  • כאבי גב
  • אלרגיה
  • מחשבון קלוריות
  • מחשבון BMI
  • מחשבון משקל
  • פענוח בדיקות דם
  • ויטמינים ומינראלים
  • מתכוני בריאות
  • מזון למוח
  • גברים נשים וסקס
  • סרטן
  • צמחי מרפא
  • סוכרת
  • פורום    Forum
  • דף הבית סרטן סרטן הערמונית ההתנהלות במקרים ממוקמים של סרטן הערמונית: סאגה שההתלבטויות סביבה עדיין קיימות, חלק ב`.
    מין וזוגיות בריאות העור תזונה ודיאטה מחשבונים כתבות חמות פורומים ורופאים
    בריאות הנפש הורים וילדים הריון ולידה חיפוש אינדקסים ווידאו
       
     

    ההתנהלות במקרים ממוקמים של סרטן הערמונית: סאגה שההתלבטויות סביבה עדיין קיימות, חלק ב`.

    ההתנהלות במקרים ממוקמים של  סרטן הערמונית: סאגה שההתלבטויות סביבה עדיין קיימות, חלק ב`.
    בריאות סרטן הערמונית, הוא מהנפוצים בין סוגי הסרטן השונים. בין הגברים, סרטן הערמונית הוא סוג הגידול הממאיר הנפוץ ביותר, והגורם העיקרי לתמותה מבין סוגי הסרטן השונים.
    כתבות נוספות באותו הנושאהדפסשלח לחברדף הבית

    פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

     

    לקריאת חלק א' לחץ כאן

     

    בניסוי ERSPC נקבע ערך סף של 3.0 ננוגרם למ"ל כערך נורמה עליון, שתוצאה המתקבלת גבוהה ממנו מחייבת טיפול המשך על ידי ביופסיה של הבלוטה. בערך 20% מהגברים שנסקרו עברו לפחות הליך ביופסיה אחד, כאשר לגברים בניסוי זה בגיל 55-60 שנה, שכיחות הביופסיות הייתה 15% כאשר בגברים בגיל 70-74 שנה שכיחות ביופסיות עמדה על 35%.

    בנוסף, ב-80% מאלה שעברו ביופסיות לא התגלה כל גידול. למרות שתופעות הלוואי של ביופסיה נחשבות קלות ברוב המקרים (בנוסח של המאטוריה ואף דלקות של דרכי השתן לתקופה קצרה), הספציפיות הנמוכה של בדיקת  PSA לגילוי של גידולים בביופסיה, הופכת את מדידת PSA לבלתי קבילה לשימוש סקר רב-אוכלוסייתי, מסקנה זו נכונה גם לגבי בדיקה רקטאלית דיגיטאלית כמו גם לביצוע בדיקת TRUS או בדיקת על-שמע טרנס רקטאלית.

    נדרשת בדיקה רגישה וספציפית יותר מזו של PSA, שבעזרתה ניתן יהיה לגלות נבדקים ללא סרטן הערמונית, כדי שניתן יהיה להימנע מההשפעות הפסיכולוגיות והפיזיות של ביצוע בדיקה חודרנית זו.

     

     
    הביופסיה מבוצעת דרך פי הטבעת בהנחיית מכשיר אולטרא-סאונד טראנס רקטלי.
     
    על מתמר האולטרה סאונד מחובר התקן ובתוכו נמצאת מחט דקה ומיוחדת שבעזרתה נלקחת הדגימה מרקמת הערמונית.
     
    כיום מקובל לקחת 12 דגימות מחלקיה השונים של הבלוטה.
    במקרים שהחולה עבר ביופסיות ערמונית בעבר או בחולה עם נפח ערמונית מאוד גדולה, יש לעתים לקחת מספר דגימות רב יותר, בין 20-30 דגימות.

     

    על פי הפרוטוקול של ניסוי ERSPC, אם הביופסיה הראשונה לא גילתה כל גידול, הוזמנו הנבדקים לביצוע ביופסיה שנייה לאחר 4 שנים (בשבדיה-לאחר שנתיים). ממצאי ניסוי ERSPC הם
    שכ-50% מכלל הגידולים בערמונית הן בהם כדי לגרום לכל נזק במהלך החיים, והם איטיים מדי מכדי שיגיעו בסולם ההערכה של Gleason לדרגה 7.0 שמעליה מתחייבת התערבות.

    אחד הממצאים של ניסוי זה הוא שכאשר רמת PSA נמוכה מ-1.0 ננוגרם למ"ל, יש סיכון נמוך ביותר שממצא חיובי בבדיקה רקטאלית-דיגיטאלית נגרם על ידי שאת של הבלוטה.

     

    אם נחזור לנתוני המחקר האמריקני USPSTF שהתפרסמו ב-2011, למרות שההשפעה המדויקת על תוחלת החיים שעשויה להתקבל מביצוע בדיקות סקר של PSA נותרת לא ברורה, ההפחתה בתמותה מסרטן הערמונית לאחר 10-14 שנים מביצוע בדיקת PSA היא רק בין 0 למקרה אחד לכל 1,000 גברים נסקרים, אפילו לגבי אלה בטווח הגילים של 55-69 שנה.

     

    רמה מוגברת של PSA מחוללת רצף של אירועים אבחוניים וטיפוליים שעלולים בהחלט להזיק יותר מאשר להועיל ואשר חייבים לעבור שיקול דעת משמעותי לפני התחלתם.

    במהלך 10 שנים, 15-20% מבין הגברים יחוו תוצאת PSA שתמליץ על ביצוע ביופסיה: בערך 80% ממבדקי PSA יתנו תוצאה כזובה-חיובית (false positive). נזקים וטעויות המיוחסים לביופסיה טרנס רקטאלית, בהחלט שכיחים ולעתים חמורים. ניסוי קליני בבריטניה הידוע כ-ProtecT, כמו גם ניסויים קליניים נוספים, הראו שבערך שליש מהגברים העוברים ביופסיה של הערמונית, יסבלו מתסמינים מציקים מתונים עד חמורים, הכוללים כאבים, חום, דימום, בעיות זמניות במתן שתן, ודלקות (עם התרחשות של ספסיס עם חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה ב-2-4% מהמקרים).

    ניסוי זה הצביע על 1% מהמקרים שיגיע לאשפוז עם 0.1% מהמקרים שיסתיים במוות.

     

    ביופסיה טרנס רקטאלית של הערמונית יכולה להיות נגועה בטעויות אקראיות או סיסטמתיות. טעויות אקראיות מתרחשות כיון שנלקחות 8-12 דגימות באופן אקראי מהבלוטה שהרי מיקום השאת אינו ידוע, ואילו הטעויות הסיסטמתיות מתרחשות כיוון שיש העדפה טכנית לדגום אזורים מסוימים בבלוטה על פני אזורים אחרים. מסיבות אלה לעתים מתגלים שאתות רדומות (אינדולנטיות) כאשר דווקא שאתות בעלות משמעות קלינית מוחמצות.

     

    מהם הטיפולים המומלצים במקרים של שאת מקומית של בלוטת הערמונית?

    החלופות הטיפוליות במקרים של שאתות מקומיות של הבלוטה כוללות המתנה תוך מעקב
    (watchful waiting), ניתוח רדיקאלי להרחקת הערמונית, טיפול על ידי הקרנות, השתלות מוקדים גרגירים רדיואקטיביים להקרנה מקומית ממוקדת של הבלוטה (brachthrapy), טיפול על ידי  הקפאת הבלוטה (קריו-אבלציה), טיפול אולטרה-סאונד ממוקד בעוצמה גבוהה, או טיפול הורמונאלי במתן תכשירים להפחתת רמת האנדרוגנים (ADT) בתרופות מסוג LHRH להפחתת רמת טסטוסטרון, או בתרופות החוסמות קליטת טסטוסטרון כמו Flutamide  או Bicalutamide.   

     

    השוואה בין יעילות השיטות השונות נותרת שנויה במחלוקת, כיוון שניסויים קליניים קשים להשלמה בעיקר בגלל גודל המדגמים של גברים המשתתפים בהם והצורך בתקופת מעקב ארוכה יחסית של מעל 10 שנים לפחות על מנת להגיע למסקנות משמעותיות.

    וכך קורה, שלמרות עדות ונתונים המעידים על הישרדות ארוכת שנים "עם המחלה" בנקיטת המדיניות של המתנה תוך מעקב, בערך 90% מהגברים האמריקנים בהם התגלה גידול בערמונית בעקבות מדידת PSA עברו טיפול מוקדם כבר בראשית הדרך.

    בבריטניה למשל מתבצעים מדי שנה 3,000-4,000 ניתוחים להרחקה מלאה של בלוטת הערמונית, ובין 7,000 ל-10,000 טיפולי הקרנות מתבצעים שם מדי שנה. בבריטניה, כ-60% מהגברים המאובחנים עם סרטן הערמונית בסיכון נמוך מעדיפים לעבור טיפול מיידי כלשהו, כאשר בארה"ב במצב דומה 70-90% מהגברים עוברים טיפול.

     

    בשנת 2012 התפרסם ב-New England Journal of Medicine מאמרם של Wilt וחבריו, ובו ממצאי הניסוי הידוע כ-PIVOT או Prostate cancer Intervention Versus Observation Trial, שהצביעו על כך שניתוח להסרת הבלוטה (radical prostatectomy) לא הפחית משמעותית תמותה מכל סיבה או תמותה מסרטן הערמונית, זאת בהשוואה לגברים שנותרו במעקב (observation) משך 15 שנות ניהול המעקב במסגרת הניסוי.

    נמצא שההבדלים בין שתי קבוצות הגברים מבחינת מדד התמותה היו קטנים מ- 3%, כאשר השפעת הטיפול לא השתנתה בהתאם לגיל המטופלים, הגזע, תחלואות נלוות אחרות, או דרוג
    (grade) סרטן הערמונית.

     

    בגברים עם ערכי PSA נמוכים מ-10 ננוגרם למ"ל, או באלה עם מחלה בסיכון נמוך, התמותה מסרטן הערמונית הייתה נדירה יחסית (פחות מ-3%) באלה שהעדיפו המשך מעקב על פני ניתוח. ביצוע ניתוח להרחקת הבלוטה היה כרוך בהפחתת התמותה מסיבה כלשהי או מסיבה של סרטן הערמונית בגברים בהם רמת PSA נמצאה גבוהה מ-10 ננוגרם למ"ל, או באלה עם ממצאי סרטן הבלוטה בסיכון גבוה.

    יחד עם זאת, יש לציין שסיבוכים במהלך 30 יום לאחר הרחקת הבלוטה בניתוח התרחשו ב-21.4% מהגברים. מירב התלונות בתחום הזמן של שנתיים מהניתוח היו בתחום אי-נקיטת שתן, ואי-תפקוד מיני.

     

    להלן הצגה גראפית המסכמת באופן בולט לעין את ממצאי ניסוי PIVOT: בחלק העליון של הגרף (עקומות Kaplan-Meier) נתוני תמותה מסיבה כלשהי, ובחלק התחתון שלו נתוני התמותה הספציפית מסרטן הערמונית. בצבע ירוק הנתונים לגבי גברים משתתפי המחקר בהם התגלה סרטן הערמונית והמשיכו להיות במעקב, ובצבע אדום הנתונים לגבי גברים שעברו ניתוח להסרה מלאה של הערמונית בנסיבות דומות. כל הנתונים הללו מתייחסים למעקב שנמשך עד סיכום הניסוי לאחר 15 שנה.

     

     

    סקירה מרתקת של הפתולוג ההולנדי הנודע Van der Kwast מהמרכז הרפואי Erasmus ברוטרדם, שהתפרסמה ב-2012 ב-European Urology, קובעת שהשגרה המקובלת כיום של מדידות חוזרות של PSA, קביעה לא מוצדקת של ערכים נמוכים יחסית של סף נורמה עליון של PSA המעודדים באופן מוגזם ביצוע ביופסיות של בלוטת הערמונית, ביצוע מוגזם של ביופסיות חוזרות לאחר קבלת תוצאות שליליות בביופסיות מקוריות, כל אלה מביאים לאבחון מוגבר של גידולי ערמונית קטנים ורדומים (indolent cancers).

     

    במדיניות של מעקב פעיל (active surveillance) יש הידרשות לביופסיות חוזרות אחת לשנה או לשנתיים, בנוסף למדידות PSA ובדיקה רקטאלית דיגיטאלית אחת

    ל-4 עד 6 חודשים.

    ניסיון קליני עם מעקב פעיל מצביע על כך שהסיכון להתפתחות למחלה גרורתית הוא פחות מ-1% במהלך השנתיים עד 8 שנים הבאות. 

     

    ניתוח רדיקאלי להסרת הבלוטה או טיפולי הקרנות, הם מקור פוטנציאלי לנזקים בחלקם חמורים, שכן הם מטפלים בבלוטה כמכלול אחד, ללא התייחסות לגודל השאת, דרגת האלימות שלה, או מיקומה בתוך הבלוטה.

    הליכים טיפוליים אלה עלולים לגרום לנזק סביבתי למנגנון השוער (sphincter) של בלוטת השתן, לריכוזי עצבים אזוריים ולרירית פי הטבעת. בהתאם, על פי מחקר משנת 2008 ב-New England Journal of Medicine שלSanda  ואחרים, בעיות של אי נקיטת שתן מתרחשות ב-10-20% מהמקרים, בעיות זקפה ב-50% מהמקרים, ונזק רקטאלי כגון שלשולים עיקשים, דימום או כאב
    ב-10-20% מהמקרים.

     

    למרות עידונים ושיפורים במהלך השנים בתחום הרדיו-תרפיה, והכנסת גישות לפרסקופיות- מלעוריות או רובוטיות בתחום הכירורגיה של הערמונית, רמת הנזקים האמורים לא השתנתה באופן מהותי. גם הטיפול ההורמונאליADT  או androgen deprivation treatment, כרוך בהגברת הסיכון לאין-אונות, גלי חום, תסמונת מטבולית, גינקומסטיה (הגדלת השדיים בגבר המטופל) ועוד.

     

    אין ספק שעדיין רבים האתגרים העומדים בפני המחקר העתידי בתחום סרטן הערמונית והשאלות המעיקות של דרך ההתנהלות והטיפול האופטימאלי.

    אנו זקוקים לשיטות אבחון וסריקה אוכלוסייתית טובות יותר מאלה העומדות כיום לרשותנו. עדיין עומד על הפרק זיהוי של מדד מעבדתי רגיש וספציפי יותר מאשר PSA השולט בכיפה למעלה מ-20 שנה, ונראה בעיני רבים כבררת מחדל.

    בשנים האחרונות נעשו מחקרים עם מדדים חדשים כגון CgA (או כרומוגרנין A) וכן הפפטיד (-2) pro PSA, אך התוצאות של מחקרים אלה עדיין אינן חד משמעיות.

    גישה נוספת יכולה להיות היא בהעלאת סף הנורמה העליון של בדיקת PSA מהריכוז ה"קלאסי" של 4.0 ננוגרם למ"ל עד 6-10 ננוגרם למ"ל. בכך אולי ייחסכו בדיקות וטיפולים המוכחים בדיעבד כמיותרים וגורמי עקה נפשית וסבל גופני.

     

    יש תקווה ששיפור ונגישות רבה יותר של שיטות דימות כגון MRI יוכלו לספק נתונים מדויקים וממוקדים באופן שעשוי לחסוך בדיקות חודרניות קיימות. סדרת מאמרים של הקבוצה של Dickinson מלונדון בשנים 2012-13 מעוררת תקוות שאכן עידון של גישת MRI תוכל לספק מידי מדויק וחיוני יותר במקרים של שאת בבלוטת הערמונית.      

     

    מה הפרוגנוזה של גברים עם ממצא של גידול ממוקם בערמונית (localized prostate cancer)? 

    הפרוגנוזה לטווח ארוך לגבי רובם של הגברים אצלם מתגלה גידול ממוקם בבלוטת הערמונית היא טובה מאוד, גם בהיעדר טיפול מוקדם. אמירה זו נכונה במיוחד לגבי גברים עם סרטן ערמונית בלתי נמוש המתגלה על ידי בדיקת שגרה של PSA, לגבי אלה שרמת PSA  אצלם היא של 10 ננוגרם למ"ל ומטה, או לגבי אלה שדרוג הגידול שלהם הוא T1 או T2a, , או לגבי אלה שהסיווג ההיסטולוגי של בדיקת הגידול שלהם הוא בדרגה 6 ומטה בסולם Gleason.

     

    תמותה מסרטן הערמונית במהלך 15 השנים הבאות באלה המסתפקים בטיפול על ידי השגחה
    (observation) נמוכה מ-5%.

    אף על פי כן סרטן הערמונית נותר גורם מוביל למצוקות וסבל גופני (morbidity) וכמובן למוות.

    גברים עם ערכי PSA הגדולים מ-10 ננוגרם למ"ל, או אלה עם דרגת סיכון גבוהה (PSA של מעל 20 ננוגרם למ"ל, שלב גידול ממעל T2b, ודרוג Gleason של 8-10(, הם בעלי פרוגנוזה גרועה, עם סיכון תמותה של מעל 20% במהלך 15 השנים הבאות. בקבוצת הגברים האחרונה, ניתוח נראה כהליך סביר להפחית את הסיכון לתמותה, ולתהליכים גרורתיים לעצם.     

     

    בברכה, פרופ' בן-עמי סלע


    13/04/2013
    לעוד מידע כדאי ומומלץ ביותר לבקר בדף הבית של טבעלייף
    לחצו כאן לכניסה
     
       
    לחץ כאן לכתבות נוספות באותו הנושא
    מאד מומלץ לקרוא כתבות נוספות מכיוון שבדרך כלל רק בטבעלייף הכתבות הינן מאת
    כותבים שונים או מחקרים שונים, מזוויות ראייה שונות, ע"פ ניסיון שונה, לפעמים ע"פ
    רפואה קונבנציונאלית, לפעמים ע"פ רפואה משלימה ולפעמים ע"פ שילוב שתי השיטות.
    לחץ כאן לכתבות נוספות מאת המחבר

    סרטן הערמונית ומדד PSA, חלק ב`

    כל הכתוב ו/או המתפרסם בטבעלייף הוא מידע בלבד, ואין לראות בו הוראות לטיפול עצמי, איבחון, ו/או המלצה לטיפול זה או אחר ו/או נטילת חומר זה או אחר. כל ייעוץ וטיפול חייב להנתן בידי רופא ותחת פיקוחו.
    כל הכתוב ו/או המתפרסם באתר טבעלייף הוא מידע בלבד, ובשום פנים ואופן אין לראות בו הוראות לטיפול עצמי, אבחון, ו/או המלצה לטיפול כזה או אחר, ו/או נטילת חומר כזה או אחר. כל ייעוץ וטיפול חייב להינתן בידי רופא מוסמך ותחת פיקוחו בלבד.

    אין להעתיק או להשתמש בחומרים הנמצאים באתר לרבות כתבות, שאלות ותשובות במרפאות הרופאים
    הודעות הפורומים ו/או כל חומר אחר המוצג באתר ללא אישור מפורש והחתום ע"י מערכת טבעלייף.
    בכל השייך לפרסום באתר כולל כתבות מרפאות ופורומים ניתן לפנות אלינו צור קשר



    דיאטה פורומים מחשבונים ויטמינים | צמחי מרפא | שמנים צמחיים
    תנאי שימוש | הריון | בריאות | דיאטה | גברים | נשים | ילדים | מתכונים
    רפואה אלטרנטיבית | רפואה טבעית | רפואה משלימה | רפואה סינית | רפואה רפואת ילדים
    רפואה בריאות כללית | רפואה כללית בריאות | פסיכולוגיה | הורים וילדים | הרכבים 
    בריאותדיאטהרפואה
     מחלות
    רפואה בריאותמחלות איכות חייםרפואה בריאות
     
     
     
     
     
     
     
      לחיפוש מתקדם לחץ כאן