בריאות שמלות ערב
בריאות
                 בריאות | הריון | דיאטה תזונה | ויטמינים ומינראלים | צמחי מרפא | הורים - הורים וילדים | מין - זוגיות | בריאות וטיפוח העור | מרפאות מומחי טבעלייף | דף הבית  
בריאות הגבר
| בריאות האישה | לב - מחלות הלב | סרטן | דיכאון - בריאות הנפש | רפואה משלימה כל הכתבות מא' ועד ת'   |   SHOP ON-LINE   |   צור קשר
חיפוש בריאות

  חדש - אבחון עצמי
  סובלים מבעיה כלשהי ? 
  כאבים בחזה, פריחה 
  בעור, כאב במתן שתן,
  דלקת בשד, כאבי בטן,
  כאבי מחזור  ועוד......
  ענו לשאלונים שערכו 
  רופאים ומומחים צפו מיד
  באבחון מקצועי און-ליין.
  לגשת לאבחון המתאים
  לכם הקליקו כאן...
  ניתוח מצבך הרפואי
  מלאו שאלון  און-ליין 
  ותקבלו מיידית את ניתוח
  הפרופיל הרפואי והרגשי 
  שלכם.  הקליקו  כאן
  עוד באתר טבעלייף
  • דיכאון
  • דיאטה - לקרוא
  • כאבי מחזור
  • כאבי גב
  • אלרגיה
  • מחשבון קלוריות
  • מחשבון BMI
  • מחשבון משקל
  • פענוח בדיקות דם
  • ויטמינים ומינראלים
  • מתכוני בריאות
  • מזון למוח
  • גברים נשים וסקס
  • סרטן
  • צמחי מרפא
  • סוכרת
  • פורום    Forum
  • דף הבית מחלות לב וכלי דם מחלות לב וכלי דם כללי על סיבוכי הריון כתוצאה מפקקת ורידים Venous thrombosis חלק ב`.
    מין וזוגיות בריאות העור תזונה ודיאטה מחשבונים כתבות חמות פורומים ורופאים
    בריאות הנפש הורים וילדים הריון ולידה חיפוש אינדקסים ווידאו
       
     

    על סיבוכי הריון כתוצאה מפקקת ורידים Venous thrombosis חלק ב`.

    בריאות חלק` ב - פקקת ורידים והיריון - לנשים אימהיוֹת (דהינו בעת ההיריון או סמוך לאחר הלידה) התופעה של פקקת ורידים היא גורם תחלואה משמעותי ואף כזה הגורם לתמותה בעולם המערבי
    כתבות נוספות באותו הנושאהדפסשלח לחברדף הבית

    פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

    לקריאת חלק א' לחץ כאן

    בעוד שבנשים לא הרות, מתבצע המבדק הידוע כ-CTPA או computed topmographic pulmonary angiography, כמבדק קו-ראשון לגילוי תסחיף ראיות ברגישות וספציפיות גבוהות, מבדק זה מת בצע לעתים פחות שכיחות בנשים הרות בגלל החשיפה לקרינה.

    יחד עם זאת, מבדק CTPA יכול להיות בעל ערך אבחוני בנשים הרות עם ממצאים לא-תקינים בצילום החזה שלהן, או עם תוצאות מסופקות ב-ventilation perfusion scanning, כפי שדיווחו Ridge וחב' משנת 2009 ב-American Journal of Rentgenology.

    אחת הסוגיות המקשות החלטה בדבר שיטת ההדמיה שניתן ליישם בנשים הרות כרוכה ברמת הקרינה שלה עלול להיחשף העובר.

    לדוגמה בשיטת ה-CT scanning מנת הקרינה יכולה להגיע עד 20mGy הגבוהה פי 20-100 מרמת הקרינה בשיטת ה-ventilation-perfusion scanning.

    בשנת 2013 התפרסם ב-American Journal of Obstetrics & Gynecology מחקרם של Cutts וחב' על שימוש בשיטת magnetic resonance pulmonary angiography בנשים הרות על מנת לגלות תסחיף ריאתי. קלינאים וגם מטופלות מגלים לעתים נטייה לסרב לבחון מצבי venous thromboembolism (להלן VTE) בהיריון בשיטות דימות הכרוכות בקרינה, אך השיקולים היותר קריטיים של סכנת חיים מוחשית לאישה ההרה חייבים להיות השיקול המכריע אם או לא לבצע בדיקת דימות הכרוכה בקרינה (Groves וחב' ב-Radiology משנת 2006).

    אכן, Nguyen ו-Goodman בסקירתם ב-Seminar in Ultrasound CT & MRI משנת 2012, קובעים שהקרינה לה נחשף העובר מרדיוגרפיה של החזה בכל שלב של ההיריון היא זניחה ונמוכה מ-0.1mGy.

    החשיפה של העובר ממבדק CTPA המוערכת כ-0.1mGy, דומה לחשיפת העובר לקרינה במבדק של ventilation-perfusion scanning (כ-mGy0.5) על פי Bourjeily וחב' ב-Lancet משנת 2010, ו-Schembri וחב' ב-Seminar in Nuclear Medicine משנת 2010.

    חשיפות לקרינה בסדר גודל זה נמוכות בהרבה מהסף התחתון של קרינה הכרוך בנזקים לעובר (teratogenesis).

    למרות השימושיות במדידת D-dimer לשלילה של VTE בנשים לא הרות, מדידת D-dimer אינה מומלצת להערכת VTE בנשים הרות בהנחיות לגינקולוגים של ה-Royal College הבריטי מאפריל 2015. ידוע שרמות D-dimer עולות בהדרגה עם התקדמות ההיריון,

    באופן שבעת הלידה ומייד אחריה רמות אלה נחשבות "בלתי תקינות" ברוב ההריונות התקינים (Khalafallah וחב' ב-Thrombosis Research משנת 2012). ידוע לדוגמה שרמות -D-dimer מוגברות עם סיבוכי הריון כמו preelampsia או יתר לחץ-דם הריוני.

    הטיפול בפקקת עורקים של נשים הרות:

    תרפיה בנוגדי קרישה בהיריון, מבוססת על הפארין שלם שלא עבר קיטוע לפרגמנטים קטנים (unfractionated heparin), ובשל גודלו אינו מסוגל לעבור דרך השלייה או להיכנס לחלב האם.

    לעומת זאת, תכשירים אנטגוניסטים של ויטמין K דוגמת קומאדין אסורים לשימוש בהיריון, כיוון שהוא מסוגל לעבור את דופן השלייה ומסוגל לגרום נזק לעובר, כולל פגיעה במערכת העצבים המרכזית שלו, דימומים והפלות לעומת זאת, כיוון שקומאדין יחדור לחלב האם רק באופן מינימאלי, הוא מותר לשימוש על ידי אימהות מיניקות בתקופה שלאחר הלידה.

    יחד עם זאת, תכשירים של הפארין קטן-מולקולארי, החליפו במידה רבה את

    ה-unfractionated heparin בהתנהלות במקרים של VTE בהיריון.

    שימוש זה מבוסס על חישובי יעילות במחקרים אחדים, שהצביעו על הבטיחות והיעילות של תכשירי הפארין קטן-מולקולארי  בהיריון (Greer ו-Nelson-Piercy ב-Blood משנת 2005, וכן Romualdi וחב' ב-Journal of Throbosis & Hemostasis משנת 2013).

    כדאי להקדיש שורות אחדות לבסיס הפעילות של תכשירי הפארין שונים:

    הפארין הוא פולימר שנקשר לאנטיתרומבין ולתרומבין, ותורם לנטרול פעילות תרומבין שהוא אנזים מפתח ברצף ראקציות הקרישה.

    הפארין ניתן בעירוי לווריד ופעילתו משפיעה באופן מיידי. אך חסרון בולט שלו בכך שהפארין מהווה תערובת פולימרים במשקלים מולקולאריים  שונים שיכולים להגיע עד 20,000 דלטון, שלא כולם בעלי פעילות נוגדת קרישה.

    הפארין נקשר לחלבונים שונים בפלסמה, וכך הוא עלול להיות מנוטרל כתוצאה מקישור זה, בתלות ברמת החלבונים בדם. 

    בנוסף, כאשר כבר קיים קריש דם אין להפארין אפשרות להמיסו, ותופעת לוואי לא רצויה נוספת שלו, היא בהיווצרות של טרומבוציטופניה חיסונית, העלולה אף ליצור קרישי-דם חדשים.

    על מנת לשפר את פעילות הפארין, פיתחו  את  ה-"הפרין קט- מולקולארי", על ידי שפירקו הפארין ומיצו מתוכו את המרכיב הפעיל שלו שמשקלו המלקולארי אינו עולה על 3,000 דלטון כאשר מרכיב זה נקשר לחלבון נוגד הקרישה אנטיטרומבין III, באופן שמעכב את פעילות גורם הקרישה Xa.

    בנוסף, ההפארין הקטן-מולקולארי נוטה להיקשר פחות לחלבונים בדם, באופן שפעילותו הפרמאקו-קינטית צפויה יותר, וניתן לחשב על בסיס משקלו של המטופל, בלי שיש צורך בבדיקות מעבדה לניטור פעילותו.

    יעילות הפארין-קטן-מולקולארי נבחנה בשרות רבות של מחקרים, והתוצאות משביעות הרצון שכנעו את איגודי הקרדיולוגים בארה"ב ובאירופה להמליץ עליו כנוגד קרישה של קו-ראשון.

    תכשירי הפארין-קטן-מולקולארי כוללים את enoxaparin (קלקסן), ardeparin (נורמיפלו), dalteparin (פרגמין), tinzaparin (לוגיפרין), reviparin (קליברין), ועוד.

    תכשירים אופייניים המשמשים לטיפול ב-VTE בהיריון הם תכשירי הפארין קטן-מולקולארי דוגמת dalteparin (הניתן במינון של IU200 לק"ג משקל גוף אחת ליום, או IU100 לק"ג משקל גוף פעמיים ביום), enoxaparin (הניתן במינון של 1.5 מיליגרם לק"ג משקל גוף אחת ליום, או 1.0 מיליגרם לק"ג משקל גוף פעמיים ביום), וכן tinzaparin (הניתן במינון של 175 יחידות לק"ג משקל גוף אחת ליום).

    יתרון של תכשירי הפארין קטן-מולקולארי שהם אינם כרוכים בסכנה מוגברת של דימומים שלאחר הלידה (Patel וחב' ב-Circulation  משנת 2013). לא ברור עדיין האם טיפול חד-יומי או דו-יומי עדיפים בנשים הרות, אם כי מחקרים תצפיתיים רומזים לכך שאין הבדל משמעותי בין 2 סוגי טיפול זה מבחינת בטיחות ויעילות.

    על מנת למזער את הסיכון של דימומים, מקובל להפסיק את הטיפול בהזרקות הפארין 24 שעות לפני הלידה המתוכננת, זאת כדי למנוע המאטומה בהזרקת אפידוראל. לאחר הלידה, אין לחדש את הטיפול בהפארין לפחות 4 שעות לאחר הסרת הצנתר המשמש להחדרת האפידוראל, אך לאחר פרק זמן זה ניתן לחדש את הטיפול בהפארין לפחות לפרק זמן של 6 שבועות, כאשר פרק הזמן הכללי של טיפול בהפארין כולל תקופת ההיריון הוא עד 3 חודשים.

    אין די נתונים לגבי השימוש ב-fondaparinux (שם מותג Arixtra) בהיריון. תכשיר זה הוא נוגד קרישה הדומה במבנהו הכימי להפארין קטן-מולקולארי, המשווק על ידי GlaxoSmithKline . תכשיר זה ניתן על ידי זריקות תת-עוריות מדי יום, למניעת DVT, בעיקר באלה שנותחו ניתוח אורטופדי, וכן למניעה של תסחיף ריאתי. 

    Fondaparinux הוא חמש-סוכר סינתטי המעכב בדומה להפארין קטן-מולקולארי את גורם הקרישה Xa. רצף חמשת הסוכרים של fondaparinux זהה לזה של הפארין ושל הפארין סולפאט, והוא יוצר קישור בזיקה גבוהה עם החלבון נוגד הקרישה antithrombin III, ובכך הוא מגביר את פעילות החלבון האחרון פי-1,000.

    בניגוד להפארין, fondaparinux אינו מעכב תרומבין. השימוש ב-fondaparinux נוסה בעיקר בשלבי הריון מאוחרים, בנשים שהגיבו עם תופעות לוואי חמורות להפארין, כמו ביצירת תרומבוציטופניה.

    יש לציין ש-Tang ו-Greer דיווחו במאמר ב-Obstetrics Medicine משנת 2013, שכמויות קטנות של fondaparinux התגלו בדם של עוברים ויילודים, לאחר טיפול בתכשיר זה באם ההרה.

    במחקר זה דווח שנטילה פומית של מעכבי תרומבין כגון dabigartan או של מעכבי גורם קרישה Xa כגון rivaroxaban אינם מומלצים לטיפול בתקופת הריון, כיוון שהם מסוגלים לעבור את השלייה עם תופעות לא רצויות לעובר.

    על פי המלצת האיגוד האמריקני לרופאי בית החזה (ACCP) שימוש בגרביונים אלסטיים, הידועים גם כגרביוני לחץ, כאשר הלחץ שהם מייצרים על הגפה הוא של 30-40 מ"מ כספית. גרביונים אלה מפחיתים נפיחות וכאב הנובעים מ-DVT, אם כי אינם מפחיתים ביעילות משמעותית את הסיכון להתרחשות תסחיף לריאות, או חזרה של אירוע DVT, או אף מפחיתים אירועים פוסט-תרומבוטיים במרוצת השנתיים הראשונות לאחר אירוע  DVT (Kahn וחב' ב-Lancet משנת 2014).

    פרוצדורות של המסת פקקת בהיריון שמורות רק למצבים של סכנת-חיים מוחשית מתסחיף ריאתי, או בתרחישים של DVT בחלק העליון של הרגל המסכן את הגפה, כאשר במקרה האחרון מועדפת תרומבוליזה בעזרת צנתר.

    מחקר של te Raa וחב' ב-Thrombosis Research משנת 2009, מצא שהסכנה לסיבוכי דימום כתוצאה מטיפול תרומבוליטי בנשים הרות, דומה לזו של נשים שאינן הרות.

    יש לעתים שמשתמשים בפילטרים (caval filters) המוחדרים לווריד הנבוב התחתון (vena cava inferior) על מנת למנוע תסחיף ריאתי בנשים עם נטייה לתסחיפי ריאות חוזרים, למרות טיפול נוגד קרישה מיטבי, או בנשים בהם התגובה לנוגדי קרישה אינה טובה, או בנשים עם DVT חד המתפתח סמוך ללידה (Milford וחב' ב-Australia & New Zeeland Journal of Obstetrics & Gynecology משנת 2009).

    בנשים לא-הרות פילטרים כאלה מפחיתים את הסיכון לתסחיף ריאתי, אך מגבירים את הסיכון של DVT, או אף את הסיכון להתנקבות (perforation) של הווריד הנבוב התחתון (על פי Kearon וחב' ב-Chest משנת 2012).   

    בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.


    28/11/2015
    לעוד מידע כדאי ומומלץ ביותר לבקר בדף הבית של טבעלייף
    לחצו כאן לכניסה
     
       
    לחץ כאן לכתבות נוספות באותו הנושא
    מאד מומלץ לקרוא כתבות נוספות מכיוון שבדרך כלל רק בטבעלייף הכתבות הינן מאת
    כותבים שונים או מחקרים שונים, מזוויות ראייה שונות, ע"פ ניסיון שונה, לפעמים ע"פ
    רפואה קונבנציונאלית, לפעמים ע"פ רפואה משלימה ולפעמים ע"פ שילוב שתי השיטות.
    לחץ כאן לכתבות נוספות מאת המחבר

    פקקת ורידים והיריון

    כל הכתוב ו/או המתפרסם בטבעלייף הוא מידע בלבד, ואין לראות בו הוראות לטיפול עצמי, איבחון, ו/או המלצה לטיפול זה או אחר ו/או נטילת חומר זה או אחר. כל ייעוץ וטיפול חייב להנתן בידי רופא ותחת פיקוחו.
    כל הכתוב ו/או המתפרסם באתר טבעלייף הוא מידע בלבד, ובשום פנים ואופן אין לראות בו הוראות לטיפול עצמי, אבחון, ו/או המלצה לטיפול כזה או אחר, ו/או נטילת חומר כזה או אחר. כל ייעוץ וטיפול חייב להינתן בידי רופא מוסמך ותחת פיקוחו בלבד.

    אין להעתיק או להשתמש בחומרים הנמצאים באתר לרבות כתבות, שאלות ותשובות במרפאות הרופאים
    הודעות הפורומים ו/או כל חומר אחר המוצג באתר ללא אישור מפורש והחתום ע"י מערכת טבעלייף.
    בכל השייך לפרסום באתר כולל כתבות מרפאות ופורומים ניתן לפנות אלינו צור קשר



    דיאטה פורומים מחשבונים ויטמינים | צמחי מרפא | שמנים צמחיים
    תנאי שימוש | הריון | בריאות | דיאטה | גברים | נשים | ילדים | מתכונים
    רפואה אלטרנטיבית | רפואה טבעית | רפואה משלימה | רפואה סינית | רפואה רפואת ילדים
    רפואה בריאות כללית | רפואה כללית בריאות | פסיכולוגיה | הורים וילדים | הרכבים 
    בריאותדיאטהרפואה
     מחלות
    רפואה בריאותמחלות איכות חייםרפואה בריאות
     
     
     
     
     
     
     
      לחיפוש מתקדם לחץ כאן