בריאות שמלות ערב
בריאות
                 בריאות | הריון | דיאטה תזונה | ויטמינים ומינראלים | צמחי מרפא | הורים - הורים וילדים | מין - זוגיות | בריאות וטיפוח העור | מרפאות מומחי טבעלייף | דף הבית  
בריאות הגבר
| בריאות האישה | לב - מחלות הלב | סרטן | דיכאון - בריאות הנפש | רפואה משלימה כל הכתבות מא' ועד ת'   |   SHOP ON-LINE   |   צור קשר
חיפוש בריאות

  חדש - אבחון עצמי
  סובלים מבעיה כלשהי ? 
  כאבים בחזה, פריחה 
  בעור, כאב במתן שתן,
  דלקת בשד, כאבי בטן,
  כאבי מחזור  ועוד......
  ענו לשאלונים שערכו 
  רופאים ומומחים צפו מיד
  באבחון מקצועי און-ליין.
  לגשת לאבחון המתאים
  לכם הקליקו כאן...
  ניתוח מצבך הרפואי
  מלאו שאלון  און-ליין 
  ותקבלו מיידית את ניתוח
  הפרופיל הרפואי והרגשי 
  שלכם.  הקליקו  כאן
  עוד באתר טבעלייף
  • דיכאון
  • דיאטה - לקרוא
  • כאבי מחזור
  • כאבי גב
  • אלרגיה
  • מחשבון קלוריות
  • מחשבון BMI
  • מחשבון משקל
  • פענוח בדיקות דם
  • ויטמינים ומינראלים
  • מתכוני בריאות
  • מזון למוח
  • גברים נשים וסקס
  • סרטן
  • צמחי מרפא
  • סוכרת
  • פורום    Forum
  • דף הבית תרופות תרומבוציטופניה מושרית על ידי הפארין HIT, חלק א`
    מין וזוגיות בריאות העור תזונה ודיאטה מחשבונים כתבות חמות פורומים ורופאים
    בריאות הנפש הורים וילדים הריון ולידה חיפוש אינדקסים ווידאו
       
     

    תרומבוציטופניה מושרית על ידי הפארין HIT, חלק א`

    בריאות ההיסטוריה של הפארין והקשר שלו ל-HIT מעניינת ביותר: בדיוק לפני 100 שנים, פרסמו Howell ו-Holt ב-American Journal of Physiology משנת 1918 את מאמרם המכונן על גילוי הפארין, ועברו שני עשורים עד שהשימוש הטיפולי בהפארין החל בשנות ה-30 המאוחרות.
    כתבות נוספות באותו הנושאהדפסשלח לחברדף הבית

    פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, הפאקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

     

    ההיסטוריה של הפארין והקשר שלו ל-HIT מעניינת ביותר: בדיוק לפני 100 שנים, פרסמו Howell ו-Holt ב-American Journal of Physiology משנת 1918 את מאמרם המכונן על גילוי הפארין, ועברו שני עשורים עד שהשימוש הטיפולי בהפארין החל בשנות ה-30 המאוחרות.

    יתרונותיו של הפארין היו משמעותיות:

    השפעתו במניעת קרישת-יתר היא מיידית, יש לו תקופת מחצית חיים קצרה בדם (בערך 60 דקות), ניטורו במעבדה פשוט על ידי מדידת  partial thromboplastin time או aPTT, היכולת לנטרל את פעילותו על ידי אנטידוט כ-protamine, וכן עלותו הנמוכה של הפארין.
    למרות שימוש מסיבי בהפארין לאורך כמעט 40 שנה, הגילוי הנוגד את האינטואיציה שנוגד-קרישה עלול לגרום ליצירת פקקות, זכה להכרה
     

    לראשונה על ידי 2 כירורגים של כלי-דם (Weismann ו-Tobin) רק בשנת 1957, והתפרסם בשנת 1958ב-Archives in Surgery. הם תיארו 10 מטופלים בהם התפתחו תסחיפים עורקיים לאחר טיפול סיסטמי בהפארין. המקרה הראשון של חסימת עורק הירך על ידי תסחיף תואר באשה בת 62 שטופלה בהפארין בגלל פקקת ורידים עמוקים (DVT). שלושה ימים לאחר אמבולקטומיה בעזרת צנתר של עורק הירך, תוך

    המשך הטיפול בהפארין, מטופלת זו פיתחה לפתע חסימה דו-צדדית בעורקי הכסל שחייבו הליך נוסף של אמבולקטומיה דו-צדדית. 

     

    HIT היא תסמונת הכרוכה בירידה במספר הטסיות, ובעדות מעבדתית של נוגדנים כנגד הקומפלקס הפארין-PF4 המשפעלים את הטסיות (Keeling וחב' ב-British Journal of Hematology משנת 2006).
    HIT יכול להיות מסווג ל-3 קטגוריות עיקריות:
    א)
    HIT מבודד, שבו יש אמנם תרומבוציטופניה אך ללא פקקת או ממצאים אחרים;
    ב)
    HIT המופיע מאוחר בו תרומבוציטופניה מתרחשת מספר ימים לאחר הפסקת הטיפול  בהפארין;
    ג)
    HIT המופיע במהירות (לרוב תוך 24 שעות לאחר התחלת הטיפול בהפארין כתוצאה מנוכחות נוגדנים ששרדו מטיפול קודם בהפארין שהתבצע במהלך 100 הימים לפני הטיפול הנוכחי (Linkins ב-British Medical Journal משנת 2015).
    HIT הוא תרחיש קשה לאבחון, , לכן כל המטופלים האמורים להתחיל טיפול בהפארין חייבים לעבור ספירת טסיות לפני תחילת הטיפול. מנותחים המטופלים בהפארין שלא עבר פרקציונציה, חייבים לעבור ניטור של רמת הטסיות אחת ליומיים-שלושה עד להפסקת הטיפול בהפארין, אך ניטור זה אינו נחוץ בנשים לאחר לידה (Watson ב-British Journal of hematology משנת 2012) .
    אם ספירת טסיות פוחתת ב-30% או יותר, או אם המטופל מפתח פקקת חדשה, או אלרגיית עור או כל אחת מהתופעות הנדירות יותר של
    HIT במהלך 4-14 ימים מאז הטיפול להפארין, יש לחשוד באפשרות שלHIT .

    שיטות של דרוג קליני עשויות להיות מועילות וניתנות להשוואה מהירה עם בדיקות מעבדה מאמתות.
    ניתן לשלול
    HIT על ידי מה שקרוי Pretest scoring system, שיכול לייתר את הצורך לבצע בדיקות מעבדה מאמתות. אחת משיטות ה-scoring הידועה כשיטת ה-"4Ts" הוצעה על ידי Warkentin ו- Heddleב-Chest משנת 2012, וכבר נמצאת בשימוש על ידי מרכזים רפואיים רבים בעולם.

    להלן שיטת ה-"4Ts":

    א)     Thrombocytopenia: 0 נקודות - אם מספר הטסיות נופל בפחות מ-30%, או ששפל מספר הטסיות קטן מ-10,000 טסיות בממ"ק; נקודה אחת- אם מספר הטסיות נופל בין 30-50%, או ששפל מספר הטסיות היה בין 10,000 ל- 20,000 בממ"ק; 2 נקודות-אם מספר הטסיות יורד בלמעלה מ-50% ומספר הטסיות גדול מ-20,000 בממ"ק.

    ב)     Timing of platelet count decrease: 0 נקודות - אם מספר הטסיות לאחר פחות מ-4 ימים מאז הטיפול בהפארין, ללא חשיפה קודמת להפארין; 1 נקודה - אם מטופל נחשף לטיפול קודם בהפארין במהלך 1-3 חודשים קודם לכן, והירידה במספר הטסיות שלו מתרחשת כבר לאחר יום מהחשיפה הנוכחית להפארין; 2 נקודות - אם הנפילה במספר הטסיות מופיעה 5-10 ימים מהטיפול בהפארין, או אם היא מופיעה תוך יום אחד לאחר חשיפה להפארין, כאשר החשיפה הקודמת, הייתה במהלך 30 יום קודם לחשיפה הנוכחית.

    ג)      Thrombosis - 0 נקודות כאשר אין יצירה של פקקת; 1 נקודה – אם יש יצירה הדרגתית או נשנית של , פקקת "שקטה" או נגעי עור אדומים; 2 נקודות – אם מופיעה פקקת מוכחת חדשה, נמק עורי, או תגובה סיסטמית חשיפה, במתן עירוי של הפארין (unfractionated).

    ד)      Thrombocytopeny - 0 נקודות אם יש בוודאות סיבה אחרת להיווצרות הפקקת, 1 נקודה –כאשר יש סבירות לסיבה נוספת להיווצרות הפקקת; 2 נקודות – אם אין בוודאות תסמינים נוספים.

    אם בסיכום ה-score הוא בין 6-8 נקודות יש סבירות גבוהה שמדובר ב-HIT; אם ה-score הוא בין 4-5 נקודות יש אפשרות שמדובר ב-HIT, אם ה-score נמוך מ-3 נקודות הסבירות של HIT נמוכה.

    המנגנון של יצירת HIT:
    הפארין הוא גליקוזאמינוגליקן הקשור למספר רב של קבוצות סולפט, ולכן יש לו צפיפות מטען שלילית הגבוהה ביותר מכל מולקולה ביולוגית ידועה. הפארין מיוצר בכמויות קטנות בגוף על ידי תאים בזופילים ומקרופאגים, ובהתאם ניתן היה להתייחס אליו כאל חומר אנדוגני הנוצר בגוף.
    אך עצם העובדה שהגוף מייצר נוגדנים כנגד הפארין, מוכיחה שייתכן והוא משמש כ-
    hapten והוא מזוהה כיכול על ידי מערכת החיסון כחומר זר.
    בתרחיש
    HIT, מערכת החיסון מייצרת נוגדנים כנגד הפארין כאשר הוא קשור לחלבון הידוע כ-PF4 או platelet factor 4. נוגדנים אלה הם לרוב מסוג IgG והם מתפתחים בפרק זמן של 5 ימים בערך, אך באלה שכבר נחשפו להפארין בחודשים האחרונים, עדיין ניתן למצוא נוגדנים אלה בצירקולציה, אם כי לתקופה המוגבלת ל-3 חודשים (Warkentin ב-American Journal of Medicine משנת 2008).
    נוגדני
    IgG אלה יוצרים קומפלקס עם הפארין ו-PF4 בזרם הדם, לאחר שהפארין מביא לשינוי בקונפורמציה של PF4, שינוי המזוהה על ידי הנוגדנים . זנב הנוגדן נקשר אז לקולטן FcγIIa, חלבון על פני טסיות הדם. קישור זה מביא לשפעול הטסיות וליצירה של מיקרו-חלקיקים של הטסיות, המאתחלים את יצירת קרישי הדם, ומספר הטסיות נופל כתוצאה מכך עד למצב של תרומבוציטופניה.
    היצירה של נוגדנים ל-
    heparin-PF4 שכיחה במטופלים בהפארין, אך רק חלק מהמטופלים הללו מפתחים תרומבוציטופניה או פקקת, במה שהוגדר כ"תופעת iceberg".

    מקרא לתמונה: ביטוי סכימטי של האינטראקציה של IgG עם הטסיות באירוע HIT: A) PF4 משתחרר מה-α-גרנולות של טסיות לאחר שפעול תאים אלה. PF4 נקשר אל פני הטסיות דרך גליקוז-אמינוגליקנים (GAGs) הקשורת לטטרמרים של PF4. B) הפארין נקשר ל-PF4. גודל הצרור של PF4 נקבע בחלקו על ידי אורך השרשרת של הפארין. C) הקישור של HIT-IgG לאפיטופים על פני הקומפלקס PF4/heparin. D) מראה קומפקסים גדולים במיוחד של heparin/PF4 ו-IgG הנקשרים אל פני הטסיות דרך הקולטן FcγIIa. הקומפלקסים החיסוניים הם משפעלים פוטנטיים של טסיות המובילים להפרשת מיקרו-חלקיקים מזרזי-קרישה.

    מאפיינים קליניים:
    יש לחשוד בתרחיש של
    HIT כאשר יש צניחה של 30-50% במספר טסיות הדם. ב-90% מהמטופלים, ספירת הטסיות יורדת מתחת ל-150,000 טסיות לממ"ק, אם כי רוב אלה עם HIT הם בעלי תרומבוציטופניה קלה או מתונה עם מינימום מספר טסיות של 60,000 בממ"ק (Warkentin ב-Hematology Am Soc Hematol Educ Program  משנת 2006).
    ב-25% מהמקרים, הביטוי הראשון שך
    HIT היא הופעת פקקת ולא תרומבוציטופניה. במטופלים לאחר ניתוחים שולטת פקקת עורקית, ואילו בכל התרחישים האחרים שכיחה יותר פקקת ורידית כתרחיש הראשוני.
    סימנים מוקדמים אחרים של
    HIT יכולים להופיע בצורת נמק בעור בנקודה בה מוזרק הפארין מתחת לעור, או בצורת תגובות אלרגיות סיסטמיות חריפות בעת עירוי ורידי של הפארין.
    תסמין בלתי שכיח של
    HIT יכול להיות אי-ספיקה של האדרנל, כתוצאה מחסימת וריד האדרנל על ידי פקקת (Warkentin וחב' ב-Chest משנת 2008). במטופלים בעבר בהפארין, המטופלים בהווה בקומאדין, ההופעה של HIT כרוכה אפילו בפקקת חמורה יותר, כתוצאה מעיכוב פעילות של protein S ו-protein C, מה שעלול לגרום פוטנציאלית לתהליך נמק (גנגרנה) בגפיים התחתונות.

     

    תרומבוציטופניה היא תרחיש שכיח במאושפזים ביחידות טיפול נמרץ, והאטיולוגיה של תרחיש זה היא לרוב רב-סיבתית. תרומבוציטופניה חמורה (מתחת ל-50,000 טסיות בממ"ק) נדירה יותר והיא כרוכה בתחלואה מוגברת (Napolitano וחב' ב-Critical Care Medicine משנת 2006).
    ביחידת טיפול נמרץ, מאושפזים עם
    HIT יכולים לבוא לביטוי בצורות שונות, אך החשש הגדול הוא מפני הופעת פקקת סמויה שהטיפול בה מתעכב. נשים מאושפזות נמצאות בסיכון גבוה יותר לסבול משבץ מוחי תרומבוטי כסיבוך שלHIT  Ahmed)  וחב' ב-Postgraduate Medical Journal משנת 2007).

     

    להלן רשימת סיבות ליצירת תרומבוציטופניה:

    א)     יצירה מופחתת של טסיות במח העצם: באנמיה אפלסטית; באנמיה מגלובלסטית; במיאלודיספלזיה; בהסננה למח העצם (כמו בלויקמיה ובמיאלומה); בדיכוי של מח העצם כמו בקבלת טיפול בתרופות ציטו-טוקסיות או כתוצאה מהקרנות); כחסר של ויטמינים כמו חומצה פולית או ויטמין B12; בתסמינים תורשתיים כמו תסמונת Alport, או תסמונת Wiskott-Aldrich.  

    ב)     הרס מוגבר של טסיות: באלח-דם (sepsis); בתסמונת המוליטית-אוּרְמית ((HUS; ב-TTP או thrombotic thrombocytopenic purpura; בקרישיות תוך-ורידית מפושטת או DIC; ב-ITP או immune thrombocytopenic purpura; בדיאליזה; בתרומבוציטופניה בנשאי HIV; בלופוס סיסטמי או ב-CLL (לויקמיה כרונית לימפטית); בהחדרת מתקנים מכניים כמו צנתרים, או בלון המוחדר לאבי העורקים; בטיפול בתרופות מסוג הפארין, equinine, אנטיביוטיקה מסוג צפלוספורינים, פניצילנים, ciprofloxacin, clarithromycin, תכשירים נוגדי דלקת לא-סטרואידליים (NSAIDs) ודיגוקסין.

     

    מבחני מעבדה:
    האבחון המעבדתי של
    HIT מבוסס על הזיהוי של נוגדנים קושרי-הפארין.
    ישנם 2 מבדקים פוטנציאליים: האחד הקשור לאנטיגנים והוא בעל רגישות גבוהה לזיהוי נוגדנים קושרי-הפארין, אך בעל ספציפיות נמוכה לאבחון
    HIT.
    במטופלים לאחר ניתוחי-לב, עד 60% מתוכם, ייפתחו נוגדנים כנגד הפארין, אך פחות מ-5% מתוכם ייפתחו תרומבוציטופניה בגלל נוגדים אלה, ופחות מ-1-2% מתוכם ייפתחו
    HITT או heparin-induced thrombocytopenia & thrombosis. לצורך הערכה זו יש לבדוק רק את הנוגדנים מסוג IgG שכן נוגדני IgM ו-IgA אינם מעורבים בקליניקה של HIT.
    מבדקי מעבדה להערכת שפעול טסיות, תוך שימוש בטסיות רחוצות ובדיקת שחרור סרוטונין או בדיקת צימות טסיות, המקובלים כמבדקים להערכת שפעול טסיות, מדויקים יותר ממבחני
    ELISA, לא שלא רבות המעבדות המבצעות אותם. מבחנים חדשים יותר (flow cytometry) החלו משמשים לגילוי של נוגדנים בנסיוב.   

     

    נמשיך ונדון בתרחיש HIT במאמר ההמשך.

     

    בברכה, פרופ' בן-עמי סלע


    23/12/2018
    לעוד מידע כדאי ומומלץ ביותר לבקר בדף הבית של טבעלייף
    לחצו כאן לכניסה
     
       
    לחץ כאן לכתבות נוספות באותו הנושא
    מאד מומלץ לקרוא כתבות נוספות מכיוון שבדרך כלל רק בטבעלייף הכתבות הינן מאת
    כותבים שונים או מחקרים שונים, מזוויות ראייה שונות, ע"פ ניסיון שונה, לפעמים ע"פ
    רפואה קונבנציונאלית, לפעמים ע"פ רפואה משלימה ולפעמים ע"פ שילוב שתי השיטות.
    לחץ כאן לכתבות נוספות מאת המחבר

    הפארין

    כל הכתוב ו/או המתפרסם בטבעלייף הוא מידע בלבד, ואין לראות בו הוראות לטיפול עצמי, איבחון, ו/או המלצה לטיפול זה או אחר ו/או נטילת חומר זה או אחר. כל ייעוץ וטיפול חייב להנתן בידי רופא ותחת פיקוחו.
    כל הכתוב ו/או המתפרסם באתר טבעלייף הוא מידע בלבד, ובשום פנים ואופן אין לראות בו הוראות לטיפול עצמי, אבחון, ו/או המלצה לטיפול כזה או אחר, ו/או נטילת חומר כזה או אחר. כל ייעוץ וטיפול חייב להינתן בידי רופא מוסמך ותחת פיקוחו בלבד.

    אין להעתיק או להשתמש בחומרים הנמצאים באתר לרבות כתבות, שאלות ותשובות במרפאות הרופאים
    הודעות הפורומים ו/או כל חומר אחר המוצג באתר ללא אישור מפורש והחתום ע"י מערכת טבעלייף.
    בכל השייך לפרסום באתר כולל כתבות מרפאות ופורומים ניתן לפנות אלינו צור קשר



    דיאטה פורומים מחשבונים ויטמינים | צמחי מרפא | שמנים צמחיים
    תנאי שימוש | הריון | בריאות | דיאטה | גברים | נשים | ילדים | מתכונים
    רפואה אלטרנטיבית | רפואה טבעית | רפואה משלימה | רפואה סינית | רפואה רפואת ילדים
    רפואה בריאות כללית | רפואה כללית בריאות | פסיכולוגיה | הורים וילדים | הרכבים 
    בריאותדיאטהרפואה
     מחלות
    רפואה בריאותמחלות איכות חייםרפואה בריאות
     
     
     
     
     
     
     
      לחיפוש מתקדם לחץ כאן