בריאות שמלות ערב
                 בריאות | הריון | דיאטה תזונה | ויטמינים ומינראלים | צמחי מרפא | הורים - הורים וילדים | מין - זוגיות | בריאות וטיפוח העור | מרפאות מומחי טבעלייף | דף הבית  
בריאות הגבר
| בריאות האישה | לב - מחלות הלב | סרטן | דיכאון - בריאות הנפש | רפואה משלימה כל הכתבות מא' ועד ת'   |   SHOP ON-LINE   |   צור קשר
חיפוש בריאות

  חדש - אבחון עצמי
  סובלים מבעיה כלשהי ? 
  כאבים בחזה, פריחה 
  בעור, כאב במתן שתן,
  דלקת בשד, כאבי בטן,
  כאבי מחזור  ועוד......
  ענו לשאלונים שערכו 
  רופאים ומומחים צפו מיד
  באבחון מקצועי און-ליין.
  לגשת לאבחון המתאים
  לכם הקליקו כאן...
  ניתוח מצבך הרפואי
  מלאו שאלון  און-ליין 
  ותקבלו מיידית את ניתוח
  הפרופיל הרפואי והרגשי 
  שלכם.  הקליקו  כאן
  עוד באתר טבעלייף
  • דיכאון
  • דיאטה - לקרוא
  • כאבי מחזור
  • כאבי גב
  • אלרגיה
  • מחשבון קלוריות
  • מחשבון BMI
  • מחשבון משקל
  • פענוח בדיקות דם
  • ויטמינים ומינראלים
  • מתכוני בריאות
  • מזון למוח
  • גברים נשים וסקס
  • סרטן
  • צמחי מרפא
  • סוכרת
  • פורום    Forum
  • דף הבית מחלות לב וכלי דם התנהלות עם ליפידים למניעת מחלה קרדיו-וסקולרית טרשתית חלק ב`.
    מין וזוגיות בריאות העור תזונה ודיאטה מחשבונים כתבות חמות פורומים ורופאים
    בריאות הנפש הורים וילדים הריון ולידה חיפוש אינדקסים ווידאו
       
     

    התנהלות עם ליפידים למניעת מחלה קרדיו-וסקולרית טרשתית חלק ב`.

    בריאות חלק ב`- ההתנהלות עם רמות כולסטרול בנסיוב הפכה ליעד מרכזי במאמצים למנוע אירועים קרדיו-וסקולריים. הטיפולים הנהוגים כיום עם יעילות מוכחת, מכוונים בעיקר כנגד המרכיב apolipoprotein B של ליפופרוטאינים, המשתקף ברמות LDL, ברמות non-HDL cholesterol וברמות טריגליצרידים.
    כתבות נוספות באותו הנושאהדפסשלח לחברדף הבית

    פרופ' אמריטוס בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז  רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה,פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב (בדימוס).

    לקריאת חלק א' לחץ כאן

    סקירה על תרופות המפחיתות רמת ליפידים: 

    סטאטינים נותרים הטיפול הפרמקולוגי העיקרי להפחתת רמת LDL-כולסטרול.
    סטאטינים הם מעכבים תחרותיים של האנזים
    HMG-CoA reductase הקובע את קצב הסינתזה של כולסטרול. עיכוב אנזים זה מביא להגדלת הביטוי של קולטני LDL בכבד, וממילא להגברת הפינוי של LDL מהצירקולציה.
    מטה-אנליזה של מחקרים אקראיים ומבוקרים, הראתה שבכל הפחתה של 39 מיליגרם/דציליטר של רמת כולסטרול-
    LDL, סטאטינים מביאים להפחתה יחסית של 22% באירועים קרדיו-וסקולריים, והפחתה של 10% בתמותה מכל-סיבה  (Silverman וחב' ב-JAMA משנת 2016).
    במספר העצום של מטופלים בסטאטינים, התועלת של טיפול זה עלתה משמעותית על הסכנות שבטיפול זה.

    הסיכון של רבדומיוליזה, ופגיעה שרירית הגורמת לכאבים, נמוך ביותר ואינו עולה על 0.1% מהמטופלים. 
    הסיכון לפגיעה בכבד אף נמוך יותר (0.001% מהמטופלים). 
    יש עליה מתונה בסיכון להופעת סוכרת של 0.2% מדי שנה בצורכי סטאטינים. יש אי-בהירות לגבי שיעור המקרים בהם נגרמים כאבי שרירים בצריכת סטאטינים, אך בניסויים אקראיים כפולי-סמיות נראה ששיעור זה נמוך (Newman וחב' ב-Arteriosclerosis  thrombosis & Vascular Biology משנת 2019). 
    יחד עם זאת, ניכר שמספר המתלוננים על כאבי שרירים בעיקר ברגליים עולה על האחוז שצוין, ולא ברור האם מדובר בדיווחים סובייקטיביים ואפילו כזובים בעקבות הסטיגמה שסטאטינים אכן מגבירים כאבי שרירים במינונים גבוהים (Thompson ב-JAMA משנת 2016, ו-Gupta וחב' ב-Lancet משנת 2017). יש להתמיד בטיפול בסטאטינים לתקופה ממושכת שכן נמצא שתועלתו גדולה יותר לאחר שנתיים שלוש וארבע שנים, בהשוואה לטיפול בו בשנה הראשונה (Ford וחב' ב-Circulation משנת 2016). 

    Ezetimibe

    תכשיר זה חוסם את חלבון הטרנספר של כולסטרול הידוע כ-Niemann-Pick C1-like 1 cholesterol transfer protein, וכך הוא מונע ספיגה של כולסטרול במעי ובמרה, ומגביר את הביטוי של קולטני LDL בכבד.
    בניסוי הידוע כ-
    IMPROVE-IT בקרב מטופלים עם  תסמונת כלילית חריפה בהם רמות LDL היו נמוכות מ-125 מיליגרם/דציליטר, הוספת ezetimibe לטיפול ב-simvastatin הביא להפחתה של 6% בסיכון לאירועי לב.
    הטיפול המשולב האמור הפחית את רמת
    LDL לרמה ממוצעת של 54 מיליגרם/דציליטר, לעומת 70 מיליגרם/דציליטר בקבוצת המטופלים ב-simvastatin בלבד (Liu וחב' ב-Journal of the American Heart Association משנת 2015).
    הטיפול ב-
    ezetimibe מומלץ לאלה בהם יש לסטאטינים תופעות לוואי בלתי נסבלות, לאלה עם היפר-כולסטרולמיה חמורה, או לאלה בהם לסטאטינים אין השפעה מקווה. יחד עם זאת אין עדיין מחקרים המצביעים על יעילות טיפול יחידני ב-ezetimibe.  

    מעכבי PCSK9: 

    מוטציות gain-of -function ב-PCSK9  גורמות להיפר-כולסטרולמיה משפחתית (Abifadel וחב' ב-Nature Genetics משנת2003, בעוד שמוטציות loss-of-function ב-PCSK9 מפחיתות את רמת LDL ואת הסיכון למחלת עורקים כליליים (Cohen וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2006).
    האנזים
    PCSK9 נקשר לקולטן של LDL, וגורם להריסתו. מעכבי PCSK9 הם נוגדנים חד-שבטיים המוזרקים מתחת לעור, מנטרלים את האנזים הזה, ומגדילים את הזמינות של קולטני LDL באופן המסייע לפינוי של LDL מהצירקולציה.
    התוצאה היא הפחתה דרמטית ברמת
    LDL בערך ב-60% (Schwartz וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2018). בנוסף, evolocumab שהוא אחד ממעכבי PCSK9, מפחית בדם גם את הריכוז של (lipoprotein(a ב-27% (על פי O'Donoghue וחב' ב-Circulation משנת 2019).
    יש דיווחים שמעכבי
    PCSK9 הביאו במקרים מסוימים להפחתת רמת LDL עד כדימצא 10 מיליגרם/דציליטר ללא תופעות לוואי בלתי רצויות (Giugliano ב-Lancet משנת 2017).

    ניסוי FOURIER גייס למעלה מ-27,000 מטופלים, עם מחלה טרשתית קרדיו-וסקולרית יציבה ורמות LDL מעל 70 מיליגרם/דציליטר, למרות טיפול ממושך בסטאטינים. \
    משתתפי הניסוי חולקו באקראי לטיפול ב-ovolocumab או בפלצבו. התוצאים הראשוניים להערכת הניסוי היו מוות מסיבה קרדיו-וסקולרית, התקף לב, שבץ מוחי, אשפוז בגין תעוקת חזה בלתי-יציבה או צורך בשתילת תומכן לפתיחת כלי-דם. 

    במהלך תקופה ממוצעת של 2.2 שנים, רמת LDL הממוצעת בקרב המטופלים עם ovolocumab ירדה ל-30 מיליגרם/דציליטר, ושיעור האירועים הקרדיו-וסקולריים פחת ב-15% בהשוואה למטופלי פלצבו. ההפחתה המוחלטת בסיכון לאירועים אלה הייתה גדולה יותר בקרב אלה מהמטופלים עם סיכון גבוה יותר ללקות באירועים אלה, כגון מטופלים עם מחלת עורקים היקפיים (Bonaca וחב' ב-Circulation משנת 2018), או אלה עם היסטוריה של התקפי-לב לאחרונה (Sabatine וחב' באותו כתב-עת מאותה שנה), או אלה עם רמות מוגברות של lipoprotein(a)

    ניסוי ODYSSEY OUTCOMES בחן את התועלת של התכשיר alirocumab במטופלים עם תסמונת עורקים כליליים חריפה במהלך השנה האחרונה שרמת LDL בדמם הייתה לפחות 70 מיליגרם/דציליטר, ורמת non-HDL cholesterol של לפחות 100 מיליגרם/דציליטר, או רמת apolipoprotein B של לפחות 80 מיליגרם/דציליטר, למרות שהיו מטופלים במינון הנסבל הגבוה ביותר של סטאטינים. 

    בערך 19,000 מטופלים חולקו באקראי ל-alirocumab או לפלצבו, והיו במעקב לבחון התרחשות של מוות מסיבה קרדיו-וסקולרית, התקף לב, שבץ מוחי או אשפוז בגין תעוקת חזה בלתי-יציבה. 
    לאורך תקופת מעקב ממוצעת של 2.8 שנים, הרמה הממוצעת של LDL בקרב המטופלים עם alirocumab הייתה 38 מיליגרם/דציליטר, ונרשמה בהם ירידה יחסית של 15% בהתקפי-לב, שבץ מוחי, מוות מסיבה קרדיו-וסקולרית או אשפוז בגין תעוקת חזה, או במוות מסיבות כלשהן.  

    חומצות שומן n-3

    חומצות שומן ארוכות שרשרת רב בלתי-רוויות מסוג omega 3, שיכולות להיות תערובת של חומצה איקוזפנטנואית (EPA) ודוקוזהקסנואית ((DHA, או EPA בטיפול יחידני, מפחיתות רמת טריגליצרידים על ידי הפחתת היצירה בכבד של very long density lipoprotein (VLDL), ובמידה מופחתת על ידי הגברת הפינוי של VLDL מהצירקולציה.
    מטופלים עם רמת טריגליצרידים גבוהה במיוחד (מעל 500 מיליגרם/דציליטר) אמורים להיות מטופלים אופיינית עם 4 גרם של חומצות אומגה-3 מדי יום, להפחית רמת טריגליצרידים ב-20-30% (
    Pirillo ו-Catapano ב-Drug & Developmental Therapy משנת 2015).
    שני ניסויים קליניים מוקדמים,
    GISSI שנערך באיטליה והתפרסם ב-Lancet בשנת 1999, ו-JELIS שנערך ביפן (Yokoyama וחב' ב-Lancet בשנת 2007), דיווחו על הפחתת הסיכון למחלת עורקים כליליים בטיפול עם חומצות אומגה-3. לעומת זאת, שתי מטה-אנליזות עדכניות של ניסויים אקראיים ומבוקרים שנערכו עד שנת 2017, לא מצאו שינויים משמעותיים באירועי לב כתוצאה מטיפול עם אומגה-3 (Aung וחב' ב-JAMA Cadiology משנת 2018, ו-Abdelhamid וחב' ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2018).
    גם ניסויי
    VITAL (Manson  וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2019, ו-ASCEND (שתוצאותיו פורסמו באותו כתב עת משנת 2018), לא מצאו תועלת בטיפול באומגה 3 במינון של 1 גרם ליום, מבחינת האירועים הקרדיו-וסקולריים המדוברים.

    לעומת זאת, ניסוי REDUCE-IT מצא סיכון מופחת ב-25% של אירועי-לב, בטיפול של 4 גרם EPA ביום, בהשוואה למטופלים בפלצבו (Bhatt וחב' ב- New England Journal of Medicineמשנת 2019).
    ניסוי REDUCE-IT גייס מטופלים בסיכון גבוה (כאלה עם טרשת עורקים או עם סוכרת) שהיו מטופלים בסטאטינים, אך רמת טריגלצרידים שלהם הייתה מעל 500 מיליגרם/דציליטר. Icosapent ethyl היא צורה מאוד טהורה של EPA, ועדיין לא הופיעה בהמלצות הטיפולים של ה-ACC-AHA משנת 2018, א ייתכן שתכשיר זה יוכנס לארסנל התכשירים בעתיד הקרוב. הפיתוח של תכשירים חדשים הפחית מיוקרתם של תכשירים ותיקים וקלאסיים כגון פיבראטים, ניאצין, וקולטי חומצת מרה, ששימשו בעבר באופן שגרתי לטיפולים אלה.

    גישות מסתמנות חדשות: התכשיר inclisiran שהואsmall interfering RNA , תוכנן להתכוונן כנגד mRNA של PCSK9, ועל ידי כך לעכב סינתזה של האחרון (Arsenault וחב' ב-Clinical & Pharmacological Therapy משנת 2018). 
    יש לתכשיר זה פוטנציאל להיות יעיל במינונים נמוכים בהרבה מאלה של נוגדנים חד-שבטיים כנגד PCSK9. ניסוי ב-phase II בו הושווהinclisiran  לפלצבו, הראה הפחתה ברמות PCSK9 ו-LDL (Ray וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2017). ניסוי ORION-4, הוא ניסוי גדול ב-phase III הבוחן האם inclisiran מסוגל להפחית אירועם קרדיו-וסקולריים מרכזיים, במבוגרים עם מחלת לב או כלי-דם מוכרת.

    תכשיר חדש נוסף, bempedoic acid, הוא מעכב של האנזים ATP citrate Lyase, המשדרג ביטוי של קולטנים של LDL, על ידי הפחתת סינתזה של כולסטרול. אנזים זה, אינו נמצא בתאי השריר (מיוציטים), כך שיש לתכשיר זה יתרון על פני סטאטינים בהקשר של תופעות לוואי. 
    בניסוי CLEAR Harmony, נמצאה בחולים מטופלים עם סטאטינים במינון הנסבל הגבוה ביותר בשילוב עםbempedoic acid , רמת LDL נמוכה ב-18% שהיא משמעותית נמוכה יותר בהשוואה למטופלי פלצבו (Ray וחב' ב- New England Journal of Medicine משנת 2019). 

    כעת נמצא בעיצומו ניסוי קליני תחת הכותרת CLEAR OUTCOMES בהשתתפות 12,600 מטופלים לבחינת היעילות של bempedoic acid. תכשיר חדשני נוסף, AKCEA-APO(a)-LRx, היא תרופה שהיא antisense oligonucleotide, המכוונת כנגד lipoprotein(a), ומסוגלת להפחית את האחרון עד 90% ונמצאה בטיחותית בניסויי phase II.
    תחת הערכה בעת הזו, נמצא התכשיר
    ANGPTL3 שהוא מעכב של האנזים lipoprotein lipase, ובכך הוא עשוי להפחית רמת טריגליצרידים ו-LDL.   

    נראה אם כן ש-LDL נחשב עדיין כאויב הבלתי מעורער של כלי הדם והלב, ועיקר האנרגיה של התעשייה הפרמצבטית ושל חוקרים ברחבי העולם, מכוונת כנגדו. 
    אכן, מעמדם של סטאטינים השולטים בכיפה כמעט 35 שנה, אינו בלעדי כשהיה, ותרופות חדשות העולות על המדפים מנסות לערער מעמד זה. מאמצים מחקריים אלה הנמצאים בלב העניין הקליני, יניבו ללא ספק תרופות יעילות יותר בשנים הקרובות.   

    בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.


    27/06/2020
    לעוד מידע כדאי ומומלץ ביותר לבקר בדף הבית של טבעלייף
    לחצו כאן לכניסה
     
       
    לחץ כאן לכתבות נוספות באותו הנושא
    מאד מומלץ לקרוא כתבות נוספות מכיוון שבדרך כלל רק בטבעלייף הכתבות הינן מאת
    כותבים שונים או מחקרים שונים, מזוויות ראייה שונות, ע"פ ניסיון שונה, לפעמים ע"פ
    רפואה קונבנציונאלית, לפעמים ע"פ רפואה משלימה ולפעמים ע"פ שילוב שתי השיטות.
    לחץ כאן לכתבות נוספות מאת המחבר

    כל הכתוב ו/או המתפרסם בטבעלייף הוא מידע בלבד, ואין לראות בו הוראות לטיפול עצמי, איבחון, ו/או המלצה לטיפול זה או אחר ו/או נטילת חומר זה או אחר. כל ייעוץ וטיפול חייב להנתן בידי רופא ותחת פיקוחו.
    כל הכתוב ו/או המתפרסם באתר טבעלייף הוא מידע בלבד, ובשום פנים ואופן אין לראות בו הוראות לטיפול עצמי, אבחון, ו/או המלצה לטיפול כזה או אחר, ו/או נטילת חומר כזה או אחר. כל ייעוץ וטיפול חייב להינתן בידי רופא מוסמך ותחת פיקוחו בלבד.

    אין להעתיק או להשתמש בחומרים הנמצאים באתר לרבות כתבות, שאלות ותשובות במרפאות הרופאים
    הודעות הפורומים ו/או כל חומר אחר המוצג באתר ללא אישור מפורש והחתום ע"י מערכת טבעלייף.
    בכל השייך לפרסום באתר כולל כתבות מרפאות ופורומים ניתן לפנות אלינו צור קשר



    דיאטה פורומים מחשבונים ויטמינים | צמחי מרפא | שמנים צמחיים
    תנאי שימוש | הריון | בריאות | דיאטה | גברים | נשים | ילדים | מתכונים
    רפואה אלטרנטיבית | רפואה טבעית | רפואה משלימה | רפואה סינית | רפואה רפואת ילדים
    רפואה בריאות כללית | רפואה כללית בריאות | פסיכולוגיה | הורים וילדים | הרכבים 
    בריאותדיאטהרפואה
     מחלות
    רפואה בריאותמחלות איכות חייםרפואה בריאות
     
     
     
     
     
     
     
      לחיפוש מתקדם לחץ כאן