אירוע מוחי כתוצאה מדימום תוך-מוחי – חלק א

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

שבץ-מוחי ומחלות צרברו-וסקולריות הם גורמים שהיו מדורגים במקום השני במעלה למוות ברחבי העולם בעיקר באוכלוסייה בגיל המתקדם, ומדורגים במקום הראשון במעלה לנכות ולמגבלות גופניות, על פי נתוני סקר סיסטמתי של איגודים רפואיים מובילים (Lancet Neurology משנת 2016).
כתוצאה מההתקדמות הרבה שהושגה בשליטה על התרחשות שבץ, ירדה התמותה משבץ למקום החמישי ברשימת התרחישים הגורמים לתמותה, דימום תוך-מוחי ספונטני ממוקם במקום השני כגורם לשבץ-מוחי, לאחר שבץ מסיבה איסכמית (Fegin וחב' ב-Lancet Neurology משנת 2009), אך יחד עם זאת, שבץ הנגרם מדימום קטלני פי-2 משבץ על רקע איסכמי (Andersen וחב' ב-Stroke משנת 2009).

בהשוואה לחסימת כלי-דם גדולים הגורמת לשבץ איסכמי, בה כל דקה מרגע ההתרחשות גורמת למותם של 1.9 מיליון נוירונים, גם שבץ על רקע דימום מוחי גורמת לנזק מסיבי לנוירונים (Saver ב-Stroke משנת 2006).
מהי ההערכה לגבי אובדן של נוירונים בדימום תוך-מוחי? המספר הכולל של נוירונים במוח של אדם בוגר מוערך כ-100 מיליארד, ולפי הערכה יש מספר כפול של אסטרוציטים ותאיglia (Herculano-Houzel ב-Frontiers in Human Neurosciences משנת 2009, ו-Hofman ב-Frontiers Neurology משנת 2014).
משקלו של מוח ממוצע באדם הוא 1.5 ק"ג, ובהנחה ש-1 גרם מוח תופס נפח של 1 סמ"ק, נראה שכל סמ"ק במוח מכיל 67 מיליון נוירונים.
כיוון שבדימום מוחי והשבץ שהוא גורם, נהרס נפח מוחי של 33 סמ"ק, מדובר על כ-2.5 מיליארד נוירונים המתים באירוע כזה.
אכן, נזק מוחי כה משמעותי כתוצאה מדימום, עלול לגרום למוות תוך 30 יום מהאירוע ב-50% מהמקרים (Broclerick וחב' ב-stroke משנת 1993).
שלא כמו בשבץ על רקע איסכמי הנובע מחסימת כלי-דם גדולים, מצב שניתן לטפל בו על ידי ביצוע של תרומבקטומיה שהוא תהליך מכני או שאיפתי להסרת הקריש הפקקתי, לחידוש זרימת הדם והמעטת הנזק המוחי.
אין נכון להיום כל תכשיר המומלץ על ידי ה-FDA להתמודד עם התרחיש של דימום תוך-מוחי.

תיאור מקרה:

גבר בן 53 שנה עם יתר לחץ-דם לא מטופל, ועם אי-ספיקת כליות, לקה באופן פתאומי בכאב ראש חריף. בהגעתו לחדר המיון לחץ-דמו נמצא כ-230/130 מ"מ כספית, והוא סבל מפרכוסים. הוחל בטיפול עם nicardipine ועם fenoldepam על מנת להפחית את הלחץ העורקי הממוצע ב-25%. ממצאי בדיקת ה-CT שלו מוצגים בתמונה למטה. הוא טופל בעירוי תוך-ורידי עם levetiracepam
לשליטה על הפרכוסים. הוא עבר פרוצדורה חודרנית מינימלית באזור הדימום על ידי רטרקטור טובולרי, ואכן CT לאחר הפרוצדורה הביא לצמצום ניכר במימדי הדימום ובנפח ההמטומה.

A) CT של מוח המטופל בהגיעו ליחידת טיפול נמרץ; (B ו-C) CT של מוח המטופל לאחר פרוצדורה ניתוחית מינימלית לניקוז הדימום.

מטופל זה שוחרר לאחר 6 ימים להמשך טיפול שיקומי, והוא אכן התאושש יפה, ובמעקב לאחר 6 חודשים ירד ה- NIHSS או ה-NIH stroke score שלו ירד מדרגה 22 לדרגה ,1 כיוון שהוא עדיין חש בקוצר נשימה קל.

הפתוגנזה של ICH או intracerebral hemorrhage:

התרחיש של ICH ראשוני או ספונטני, משמעותו קרע בכלי דם מוחי קטן (microangiopathy) המכונה גם cerebral amyloid microaneurysm הדולף לתוך רקמת הפרנכימה של המוח וגורם לחסכים נוירולוגיים. המיקומים המוחיים האופייניים של ICH מוצגים בתמונה 2:מיקומים קלאסיים של ICH במוח.

באופן פחות שכיח ICH שניוני עלול להתרחש ממקורות וסקולריים קטנים, כגון מלפורמציה קברנוסית, או מלפורמציה ארתריו-ורידית או כתוצאה ממפרצת מוחית. כמו כל שבץ אחר, ICH הוא מצב של חירום רפואי בהתרחשותו. כיוון שאי-אפשר להבדיל בין הדימום התוך מוחי לבין השבץ האיסכמי בבדיקה קלינית בלבד, חובה לבצע בדיקת CT דחופה או בדיקת הדמיה נוירולוגית כדי להחליט באיזה סוג שבץ מדובר. רוב הדימומים הספונטניים כרוכים ביתר לחץ-דם בייחוד כאשר הוא מתרחש עמוק במעבה המוח, כמו במוחון, ב-pons ב-basal ganglia, בתלמוס או ב-caudate.
מחקרים אנטומיים של פילוח המוח וכלי הדם שלו, מצביעים על שינויים ליפו-הייאליניים בכלי הדם הקטנים, בעיקר סביב נקודות הסתעפות בצירקולציה המוחית, וכן מיקרו-מפרצות ע"ש Charcot-Bouchard שקוטרן פחות ממילימטר הגורמים פוטנציאלית ל-ICH במקרים של יתר לחץ-דם כרוני (Bouchard בתיאור המקורי משנת 1867, ו-Kojima וחב' ב-Cinica Neuropathologica משנת 2007).

במטופלים בגיל מעל 70 שנה, ICH באזור ה-lobar בדרך כלל כרוך בתהליכים אנגיופתיים-עמילואידיים מוחיים, הגורמים לשבירות של כלי-דם כתוצאה משקיעה של β-פפטיד עמילואידי בתוך הדופן של כלי דם מוחיים קטנים ובינוניים.
שני סוגי ICH הספונטניים, ה-lobar והעמוק, יכולים לגדול במהלך טיפול עם אנטי-קואגולנטים כאשר המטופל מקבל תרפיה נוגדת טסיות ואנטי-קואגולנטית.
השיעור של ICH במהלך טיפול פומי אנטי-קואגולנטי נע בין 0.3-0.5% באופן שנתי. אך שיעור זה גדל כאשר אין טיפול ביתר לחץ-דם משולב עם טיפול אנטי-קואגולנטי (Hart וחב' ב-Stroke משנת 2005).

הסימנים הקליניים של ICH:

שבץ איסכמי ו-ICH הם בעלי חסכים נוירולוגיים דומים, למרות שכאבי ראש יותר שכיחים ב-ICH מאשר בשבץ איסכמי. שני סוגי השבץ עלולים לגרום לפגיעה מוטורית, לפגיעה בדיבור, בתחושה ובראייה בתלות באזור במוח שהיא מוקד האירוע. בתמונה 2 רואים ICH ב-basal ganglia הימני, שעלול להתבטא בהתפרצות פתאומית של חולשה בפלג הגוף השמאלי ודיבור לא ברור.
אם ההמאטומה מתפשטת וחודרת לתוך החדר המוחי היא עלולה להגביר באופן פתאומי את הלחץ התוך-מוחי כתוצאה מהידרוצפלוס, ולגרום לתרדמת ((coma ולאחריה אף למוות כתוצאה מאספירציה (שאיפה) של מזון, משקה או תוכן הקיבה מהלוע אל דרכי הנשימה והריאות, ולאחריה תמט קרדיו-וסקולרי.

סיבוכים נוירולוגיים ופתופיזיולוגיים ב-ICH:

הסיבוך החמור ביותר של ICH היא התפשטות מסיבית של ההמאטומה ההתחלתית ברחבי המוח, ואכן נפח הדימום המוחי הוא מנבא חזק של התמותה באירוע זה.
כיוון שהמוח ממוקם בתוך נפח קבוע של הגולגולת, אם מתווסף בתוכו נפח נוסף של הדימום, נוצר לחץ תוך-מוחי הגדל בתלילות. כאשר הנפח המתווסף בתוך המוח גדל, ישנם מנגנונים מפצים השומרים בשלב המוקדם את הלחץ התוך מוחי ללא שינוי ניכר על ידי זרימה של הנוזל הצרברו-ספינלי(CSF) לתוך הסינוסים הורידיים עד ההתמתנות של נקודת ההַטָּיָה (inflection point) ) בה הלחץ התוך מוחי בה גדל בתלילות אפילו כאשר נפח קטן של דימום מתווסף.
מעניין לציין שרפלקס Cushing המעלה את לחץ הדם הסיסטולי, שכיח הן ב-ICH כמו גם בשבץ איסכמי, והוא כנראה רפלקס מגן שנועד להגביר את לחץ הזילוח המוחי (CPP או cerebral perfusion (pressure שהוא הלחץ העורקי הממוצע MAP או mean arterial pressure, מינוס ICP שהוא הלחץ התוך-גולגולתי, ובנוסחה: CPP=MAP-ICP.
כאשר ICP שווה ל-MAP, CPP שווה לאפס, ובהתבסס על שפיעת הדם במוח והזילוח המוחי, יתרחש מוות נוירונים במוח אלא אם כן שפיעת הדם המוחית הגלובלית תתוקן תוך מספר דקות (Wijdicks ב-New England Journal of Medicine משנת 2001, ו-Russell וחב' ב-Neurology משנת 2019).

נקדיש מספר מילים לרפלקס Cushing שהוא תגובה פיזיולוגית של מערכת העצבים לעלייה בלחץ התוך-גולגולתי, הכוללת את הטריאדה על שם:Cushing עלייה בלחץ הדם, האטה בקצב הלב ושינויים בקצב הנשימה.
הרפלקס מופיע בדרך כלל בשלבים מאוחרים של חבלת ראש קשה ויכול להעיד על תהליך הרניאציה של המוח. הרפלקס תואר לראשונה על ידי הנוירוכירורג האמריקני Harvey Cushing בשנת 1901, והוא מתרחש בשלושה שלבים:
1. בעקבות הירידה בזרימת הדם למוח מופיעה תגובה סימפתטית של כיווץ עורקים הגורם לעלייה בלחץ הדם.
2. בעקבות העלייה בלחץ הדם מופיעה תגובה פארא-סימפתטית של ירידה בקצב הלב (ברדיקרדיה).
3. בעקבות לחץ על מרכז הנשימה בגזע המוח מופיעים שינויים בקצב הנשימה. אכן, ICH מתנהג כמסה או כגידול, והוא עלול לגרום להשפעה הצפויה של מסה המזיזה רקמות מוחיות מאזור מוחי אחד לתוך אזור מוחי סמוך (תהליך ה-herniation ).

לדוגמה, כאשר מתרחשת הרניאציה של האזור המוחי הידוע כ-temporal lobe uncus (תמונה למטה) מהתא המוחי העל-טמפורלי כלפי מטה לאזור של העצב הגולגולתי השלישי ומרכז המוח, נגרמת דחיסה שתוצאתה שיתוק בפלג הגוף הנגדי, וכן לאי-תגובה ולהגדלה ניכרת של האישון (6-7 מ"מ) באותו צד של הגוף (ipsilateral) . לעתים, השפעת מסת הדימום יכולה לפעול אלכסונית על גזע המוח ולגרום לשיתוק איפסילטרלי ולהגדלת האישון בצד הקונטרה-לטרלי, תופעה הידועה כ-Kernohan's notch phenomenon, ועל כל פנים, קלינית שני המצבים המתוארים מצביעים על דחיסה חמורה של גזע המוח, שמחייבת פעולת-נגד רפואית דחופה כמו לדוגמה עירוי של mannitol.

ב-ICH בצקת והתנפחות מוחית מתרחשת בשלוש פאזות זמן פתולוגיות. יתרה מכך, בכל מטופל עם ICH, הבצקת המתפתחת סביב ההמאטומה יכולה להופיע בפרק זמן שונה עד הגיעה להתנפחות המרבית (Wu וחב' ב-Stroke משנת 2017).
הפאזה הראשונה מתרחשת באופן אופייני מוקדם תוך מספר שעות כתוצאה מהִתְכַּוְּצוּת של קריש הדם בתוך ה-ICH והחדירה של הדם לרקמות מוח סמוכות או לחומר המוח הלבן (Wagner וחב' ב-Stroke משנת 1996).
הפאזה השנייה היא פאזת הביניים הידועה כ-PHE או perhematomal edema, שיכולה להגיע לשיאה תוך 24-48 שעות מתחילת הדימום אך יכולה גם להתרחש עד 12 יום מהדימום (Gebel וחב' ב-Stroke משנת 2002, ו-enkatasubrananian וחב ב-Stroke משנת 2011).
הפאזה השלישית והמאוחרת היא זו בה חלה ספיגת הדם, והיא מתרחשת במשך שבועות כאשר תאי דם לבנים לוכדים את תוצרי ה-ICH על פי Freeman ו-Brott ב-Neurology משנת 2006).
בפאזה הראשונה, הדם המדמם הוא בצורת נוזל עם צמיגות דומה לדם הזורם בעורקינו.
בפאזה השנייה הדם מתחיל להיקרש וב-CT הדימום נראה בגוון לבן בהיר (תמונה למטה) כאשר שוליים הכהים סביב האזור הבהיר מייצגים את הפלזמה של הדם (Xi וחב' ב-Stroke משנת 1998).תמונת CT של מוח שעבר ICH:

לאחר זמן, במטופלים שאינם מקבלים אנטי-קואגולנטים מרכיבי הפלזמה מתילים לזלוג לתוך רקמות המוח הסמוכות, ויוצרים בהן תגובות דלקתיות (Wagner וחב' ב-Journal of Neurosurgery משנת 1999).
ב-CT נראית הבצקת סביב ההמאטומה כהילה כהה המקיפה את אזור ההמאטומה. נפח הבצקת יכול להגיע עד שליש ואפילו להתקדם ל-75% מגודל ה-ICH (Gebel וחב' ב-Stroke משנת 2002), ולתרום לתמותה במקרים של ICH. באשר לסוג הבצקת המוחית על בסיס מולקולרי ותאי, רוב הבצקת ב-ICH היא אינטרסטיציאלית וטוקסית באופייה. למעשה, מחקר אחד שבחן את השפעת הטיפול ב-dexamethasone בתרחיש של ICH, במטרה לצמצם את ממדי הבצקת, לא מצא כל תועלת בטיפול זה, שאף הביא להחמרת התוצאים (Pungvann וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 1987).
במהלך הפאזה השלישית, יכולים לעבור מספר שבועות עד שתאי הדם הלבנים סופגים את ה-ICH, תוך שהם מותירים חָלָל בצפיפות פחותה בסריקה של CT אפילו חודשים או שנים לאחר האירוע.
בצקת מוחית מטופלת באופן רפואי על ידי אוסמותרפיה כגון mannitol או saline היפרטוני כאשר המטופל הופך להיות תסמיני, דהיינו כאשר הוא מראה סימני הכרה מעורפלת או סימנים של הרניאציה.
כאשר רקמת המוח נדחסת כנגד כיפת הגולגולת (calvarium) הדבר עלול לפגוע ביציאה של ה-CSF דרך הקרומים הגלימפטיים המסייעים להוצאת ממסים לא רצויים מהמוח.

נמשיך ונדון בשבץ מוחי על רקע דימום במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
24/04/2022
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן