גרד – אבחון והתנהלות במקרים של גרד – חלק ב

פרופ' בן-עמי סלע ,המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולרית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן

הערכה קלינית:

היסטוריה מפורטת מסייעת לבנות אבחון מבדיל במקרי גרד. אפיזודה של גרד חריף מתרחשת במהלך 6 השבועות האחרונים, ואילו גרד כרוני נמשך יותר מ-6 שבועות. הקלינאי צריך לברר על חשיפות מקומיות או פומיות לגורמים כגון דטרגנטים, מוצרי גהוּת, חומרים תעסוקתיים, שימוש בסמים אסורים, וצריכת תרופות שונות (Reich וחב'
ב-Acta Dermatologica Venereologica משנת 2009).

להלן נתונים היסטוריים שעשויים להצביע על הגורם האטיולוגי לגרד:

א) חשיפה תעסוקתית או תחביבית לממסים, חומרי ניקוי או לדבקים, עלולה לגרום דרמטיטיס מגרה כתוצאה ממגע, לדרמטיטיס אטופי, לחרלת (urticaria) או ל-Xerosis (יובש קיצוני המוביל לקשקשים, קילוף וביקוע של העור ואף בקעים מדממים.
בקעים בעור שאינם מטופלים יכולים להוביל לזיהום בקטריאלי ודלקות קשות).
ב) תחושת חולי, בחילה או תפוקת שתן ירודה יכולה לרמוז לאי-ספיקת כליות עם גרד כללי.
ג) חשיפות חדשות לבעלי חיים עלולות לגרום להדבקה בפַּרְעוֹשׁים, לדרמטיטיס כרוני על ידי מגע, לחרלת או לדרמטופיטוזיס )או פטרת העור הנגרמת על ידי ממגע עם חיות בית כחתולים, או עם חיות מבויתות כגון פרות, עזים כבשים).
ד) שימוש בתרופות חדשות, תוספים או סמים אסורים העלולים לגרום לחרלת.
ה) שימוש חדש בתכשירי שיער, תכשירים קוסמטיים, קרמים, סבונים או דטרגנטים עלול לגרום לדרמטיטיס כרוני על ידי מגע, לחרלת, ולפוטו-דרמטיטיס (גירויי עור על ידי חשפה לשמש).
ו) טיול טבע לאחרונה יכול להיות קשור ל-scabies, לפוטו-דרמטיטיס, לחרלת או ל-pediculosis (כינמת).
ז) מגע קרוב עם אנשים חולים (בעיקר מחלת חום או פריחה) עלול להיות קשור לצלוליטיס או לפוּליקוּליטיס (או הצטברות מוגלה בזקיק השערה הגורמת לתהליך דלקתי מקומי החל מדלקות קלות וכלה בדלקות קשות עם פצעים מוגלתיים).
ח) שינויים בלתי-מוסברים כגון אי-סדירות של המחזור החודשי, אי-סבילות לקור או חום יכולים להצביע על מחלת תירואיד עם או בלי חרלת או על xerosis cutis.

להלן רשימת תרופות שעלולות לגרום לגרד:

א) תרופות לטיפול בהפרעות קצב כמו פרוקור (amiodarone).
ב) אנטיביוטיקה וכמותרפיה כגון נוגדי מלריה שעלולים לגרום להפרשת היסטמין; Carbapenms שעלולים באפן נדיר לגרום לפגיעה בכבד; צפלוספורינים שעלולים לגרום לתגובה בעור בפחות מ-2% מהמקרים; מאקרולידים שעלולים לגרום לתגובה בעור בפחות מ-0.3% מהמקרים, מטרנידזול (פלג'יל) שעלול לגרום לתגובה בעור בפחות מ-5% מהמקרים; פניצילינים שעלולים לגרום לתגובה אלרגית בעור ב-2-20% מהמקרים; Quinolones שעלולים לגרום לתגובה בעור ב-1-4% מהמקרים; טטרציקלינים גורמים לתגובה בעור ב-1-2% מהמקרים; trimethoprim גורם לתופעות עור ב-2-10% מהמקרים.
ג) אנטי-קואגולנטים כמו הפארין מקוטע יכולים לגרום לחרלת במקרים בודדום.
ד) נוגדי-סוכרת כגון sulfonylurea יכולים לגרום לתופעות בעור בפחות מ-5% מהמקרים.
ה) תכשירים להפחתת לחץ-דם כגון מעכבי אנזים המהפך-אנגיוטנסין קשורים לתופעות בעור ב-1-15% מהמקרים, או חוסמים β-אדרנרגיים יכולים לגרום לתועות עוריות בהזרקה תוך-עורית שלהם, חוסמי תעלות סידן וכן methyldopa גורמים לתופעות עור בפחות מ-2% מהמקרים.
ו) ציטוקינים, גורמי גדילה ונוגדנים חד-שבטיים: IL-2 עלול לגרום לגרד באופן שכיח; granulocyte/macrophage colony stimulating factor יכול לגרום לתופעות בעור באופן שכיח; lapatinib (שם מותג Tykerb) קשור לתופעות עור ב-3% מהמקרים, ו-matuzumab (שם מותג Leukeran) קשור לתופעות עור בפחות מ-10% מהמקרים.
ז) כימותרפיה: טיפול עם Taxol עלול לגרום לגרד ב-10-14%; טיפול עם Tamoxifen עלול לגרום לגרד ב-3-5% מהמקרים.
ח) תכשירים היפו-ליפידמיים: טיפול עם סטאטינים עלול לגרום לתופעות עוריות ב-16% מהמקרים.

היסטוריה של עקה רגשית או של תרחישים פסיכיאטריים יכולה להגביר את הסיכוי לאטיולוגיה פסיכוגנית. תסמינים סיסטמיים כגון איבוד משקל לא יזום, הזעות ליליות, או ממאירות בעיקר במטופלים מבוגרים יותר, חיוניים לבירור האטיולוגיה של הגרד. אם מחלה סיסטמית אמנם קיימת או נחשדת, יש לבדוק אפשרות של לימפאדנופתיה, כבד או טחול מוגדלים. כאשר האטיולוגיה אינה ברורה, יש לבצע בדיקות מעבדה הכוללות ספירת-דם כללית, וכן למדוד רמת ברזל, שכן אנמיה על רקע חסר ברזל היא גורם מאוד שכיח לגרד. ספירת-דם כללית עשויה לגלות סיבות המטולוגיות או ממאירות לגרד, כולל polycythemia vera, המוכרומטוזיס, או Hodgkin lymphoma. בדיקת תפקודי כבד יכולה לזהות סיבה הפאטית או מרתית לגרד, ובפרט חיוני למדוד רמת חומצות מרה עלולות לגרום לגרד בריכוז גבוה שלהן בדם. רמת גלוקוזה בצום, רמת המוגלובין A1C, ורמת הורמוני התירואיד חיוניות אף הן לזיהוי סוכרת ומפגעי תירואיד.

טיפולים חלופיים לתרחישי גרד:

טיפולים כלליים:
יש לשמור על קרירות העור על ידי טמפרטורת חדר לא גבוהה מדי בשינת הלילה, מריחה של אזורי הגרד עם שמן קמפור או ממרח מנטול. הגבלת שהייה באמבט של מים פושרים ל-20 דקות, הגבלת סיבון של אזורי עור רגישים.
טיפולים תרופתיים: במקרים של מחלת כבד כולסטתית יש להשתמש ב-cholestyramine (שם מותג Questran) הקושר חומצות מרה (Tandon וחב' ב-American Journal of Gastroenterology משנת 2007), או בתכשירים ממשפחת ה-SSRI (מעכבי קליטה חוזרת בררניים של סרוטונין) כגון sertraline המונע גרד כולסטתי (Mayo וחב' ב-Hepatology משנת 2007).
במקרים של כולסטזיס תוך-כבדי של הריון יש להשתמש ב-ursodeoxycholic acid (שם מותג (Ursodiol היא חומצה המצויה באופן טבעי במרה בגוף האדם. לחומצה תפקיד חשוב בשמירה על ריכוז הכולסטרול בדם. החומצה נמכרת באופן מסחרי כתרופה לטיפול באבני מרה בחולים (Kong וחב' ב-Medicine משנת 2016).
במצבים של ליכן סימפלקס כרוניקוס (Lichen Simplex Chronicus) בהם יש עיבוי עור כתוצאה מגרד ושפשוף ממושכים באזורי הבושת (בעיקר בשפתיים הגדולות, בשפתיים הקטנות, באזור עור הפרינאום וסביב פי הטבעת), יש לצרוך חומצה סליצילית המזרזת התחדשות תאי עור ובכך תורמת לריפוי בעיות עור כגון אקנה, יבלות, קשקשת ופסוריאזיס. החומצה מהווה מרכיב בתכשירי עור רבים למניעת גרד.

באלה עם גרד על רקע של אי תפקוד כבד על רקע של כולסטאזיס מומלץ עלnaltrexone (שם מותג Revia) (Murray-Brown ב-BMJ Support Palliative Care משנת 2021). נלטרסון הוא אנטגוניסט של קולטנים אופיואידים שמשמש בעיקר לגמילה מאלכוהול ומאופיואידים. במקרים של גרד על רקע נוירופתי מומלצים לטיפול gabapentin (שם מותג Neurontin) (Matsuda וחב' ב-Journal of the American Academy of Dermatology משנת 2016, ו-Argoff וחב' ב-Journal of Pain Symptomatic Management משנת 2004).
חלופה נוספת בסוג גרד זה היא טיפול עם pregabalin (שם מותג(Lyrica (Foroutan וחב' ב-Hemodialysis International משנת 2017).
במקרים של גרד בתסמונת פאראנאופלסטית מומלץ על תכשירים ממשפחת ה-SSRI כדוגמת paroxetine או גם sertraline(על פי Zylicz וחב' ב-Journal of Pain Symptomatic Management משנת 1998).
בתסמונת זו הממצא נובע מנוכחותו של סרטן בגוף, אך לא מנוכחותם המקומית של תאים סרטניים. תסמינים אלה מתווכים על ידי גורמים הורמונליים או ציטוקינים, המופרשים על ידי תאי הגידול או כתגובה חיסונית נגד גידול. הסינדרום שכיח בקרב אנשים מבוגרים (בדרך כלל בשנות השישים לחייהם, ונפוץ ביותר במקרים של סרטן ריאות, שד, שחלות או לימפומה.

במקרים של גרד אוּרמי על רקע של אי תפקוד כליות מומלץ על טיפול עםcapsaicin (Makbolough וחב' ב-Journal of Kidney Disease משנת 2010), על טיפול עם gabapentin ו-pregabalin (Gunal וחב' ב-Nephrology Dialysis Transplantation משנת 2004, Haber וחב' ב-Dermatological Therapy משנת 2020, ו-Feng וחב' ב-Nephrological Therapy משנת 2020).
טיפול נוסף מומלץ במקרים של גרד עיקש על רקע מחלת כליות הוא עם montelukast (שם מותג Singulair) (Nasrollahi וחב' ב-Iran Journal of Kidney Disease משנת 2007).
תכשיר זה חוסם קולטנים של לויקוטריאנים הגורמים לתסמיני אלרגיה. בחולים מטופלים בדיאליזה עם גרד אוּרמי ניתן לטפל על ידי מריחה של תמיסת 1% של המאלחש pramoxine (Young וחב' ב-Journal of Dermatological Treatment משנת 2009).

במקרים של גרד על רקע חרלת או דרמטיטיס אטופי ניתן לטפל עם אנטי-היסטמינים של הדור הראשון או השני כגון rupatadine (Muliol וחב' ב-Allergy משנת 2016, ו-Karppinen וחב' ב-Journal of the European Academy of Dermatology & Venereology משנת 2012).
או על ידי מריחת קרם 1% של naltrexone (Jaros וחב' ב-Journal of Drugs Dermatology משנת 2019). טיפול אחר המומלץ הוא על ידי מריחה של סטרואידים כגון הידרוקורטיזון (Zha וחב' ב-Skin Pharmacology & Applied Skin Physiology משנת 2000), או מריחה עם methylprednisolone aceponate (Curto וחב' ב- Journal of the European Academy of Dermatology & Venereologyמשנת 2014).
ניתן גם לטפל בתכשירים נוגדי-דלקת כגון מעכבים של calcineurin (Ständer וחב' ב-Therapy & Clinical Risk Management משנת 2006) או על ידי מריחה של קורטיקוסטרואידים (קרם elocom, או pimecrolimus (שם מותג אלידל) או קרם clobetasol (שם מותג דרבומט) (Elmariah וחב' ב-Seminars on Cutaneous Medical Surgery משנת 2011).

אפשריים גם טיפולים עם מודולטורים עצביים כגון טיפול סיסטמי עם doxepin ( Shouratiוחב' ב-Skinmed משנת 2007), או טיפול טופיקלי עם doxepin (Drake וחב' ב-Archives in Dermatology משנת 1995). טיפול אחר הוא על ידי photo therapy עם קרינת ultraviolet B או ultraviolet A-1 בתחום הצר ((narrowband של 311-312 ננומטר (Legar ב-Frontiers in Medicine משנת 2018).
וכמו תמיד יש המצדדים בשיטות פסיכולוגיות של תרפיה התנהגותית-קוגניטיבית די להתמודד עם גרד במיוחד בילדים (Ersser וחב' ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2007).

ולסיום, ממש בימים אלה פרסם רופא עור בשם David Spitzer ב-DermNet New Zeeland על מקרה של גבר בשנות ה-50 לחייו, שגופו התכסה בפריחה מגרדת כשעתיים לאחר שאכל סטייק טונה שלא נשמר בקירור. מתברר שרמת ההיסטמינים בדג זה כמו גם במקרל בלתי מקורר עלולה להיות גבוהה במיוחד מפעילות אנזימים בקטריאליים "החוגגים" במאכלי ים שאינם נשמרים כיאות בקירור.
נטילת תכשיר של אנטי-היסטמין הביאה להתפוגגות מהירה של המפגע העורי.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
20/03/2022
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן