גרד – אבחון והתנהלות במקרים של גרד – חלק א

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולרית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

למרות שנתונים אפידמיולוגיים על התופעה של גרד מוגבלים, אין ספק שמדובר בתרחיש שכיח ביותר (Weisshaar וחב' ב-Acta Dermatology & Venereology משנת 2019, ו-Millington וחב' ב-British Journal of Dermatology משנת 2018).
האטיולוגיה של גרד מסובכת ויכולה לכלול הפרשה של היסטמין, סרוטונין ונוירופפטידים, או העברת איתותל גרד הנובעת מתאי-עצב.
גורמי סיכון לגרד הם גיל מתקדם, מחלת עור, ומצבים סיסטמיים כגון מחלת כבד או כליות. אם הגרד לא מטופל באופן מתאים, הפגיעה באיכות החיים משמעותית ( Kiniוחב' ב-Acta Dermatologica משנת2011).

אבחנה מבדלת:

אבחנה זו רחבה בהיקפה והיא מתייחסת לגרד קצר או לגרד כרוני הנמשך לפחות 6 שבועות. היעדר גריינים ברורים של גרד שהוא כרוני הופכים את ההתנהלות למאתגרת במיוחד. הפורום הבינלאומי לחקר תופעת הגרד, מציע לסווג את הגרד הכרוני לשלושה סוגים: גרד בעור חולה, גרד בעור בריא, וגרד כרוני הנובע מגירוד או שפשוף העור (Stander וחב' ב- Acta Dermatology & Venereologyמשנת 2007).
בעוד שהאטיולוגיה של גרד בעור חולה היא דרמטולוגית, הגרד בעור בריא מקורו בגורם סיסטמי נוירוגני או פסיכוגני.

להלן אטיולוגיות דרמטולוגיות שכיחות של גרד:

Atopic dermatitis שהיא מחלת עור דלקתית הידועה גם כאסתמה של העור או גם אקזמה אטופית, הכרוכה לעתים קרובות מנגעי עור שניוניים הנובעים מגירוד או מקילוף עור, או התעבות העור עד למצב שבו החריצים בעור נראים מודגשים לרוב בגלל גֶּרֶד (lichenification) ועלולה להופיע במצב של היפר-פיגמנטציה, של פצעוני אדמנת (erythematous papules) או רבדי עור (plaques).
בגירוד של אזורי עור "מגרדים", עלולים להתפתח נגעים שניוניים תוך החמרה של הדרמטיטיס ושל הגרד הכרוך בנגע זה.
לתרחיש זה מתייחסים כאל מעגל itch-scratch. אזורי עור פלקסורליים כגון החלק האחורי של הברכיים, בית השחי, האזורים מאחורי האוזניים, המרפקים והמפשעה מושפעים בעיקר. אנשים הסובלים מ-atopic dermatitis הם לעתים קרובות אלה עם רקע של אסתמה או של נזלת אלרגית, או שבמשפחתם יש רקע דומה.
התסמינים עלולים להתחיל כבר בשנות הילדות המוקדמות. הטיפול כולל הגבלה בחשיפה למים, רוגע נפשי עד כמה שניתן ומריחה טופיקלית של קורטיקו-סטרואידים ( Dinuiosבסקירה משנת 2020, ו- Frazier ו-Bhardwaj ב-American Family Physician משנת 2020).
Contact dermatitis או דרמטיטיס ממגע (להלן דמ"מ) היא תגובה דלקתית בעור המתפרצת באופן אופייני תוך מספר ימים לאחר מגע עם גריין סביבתי.
הממצאים הראשוניים בעור הם הופעת בועיות, שלפוחיות, אדמומיות (אריתמה) ובצקת באזורים שבאו במגע ישיר עם הגריין.

קיימים שני סוגים עיקריים של דמ"מ: דמ"מ ודמ"מ אלרגית.

דלקת עור ממגע פירושה שחלקיק זר חיצוני, חודר לעור וגורם לנזק דלקתי כימי ופיזיקלי לאפידרמיס כאשר ברוב השלבים של תהליך זה מערכת החיסון אינה מעורבת.
לעומת זאת בדמ"מ אלרגי החלקיק החודר לעור איננו מסב לו כל נזק, אך הוא מעורר תגובה חיסונית שבסופה מופיעה בעור דלקת.
התגובה החיסונית מושהית (delayed hypersensitivity), דהיינו, במגעים הראשונים התהליך הוא סמוי ורק אחרי מגעים נשנים בתדירות מסוימת מופיעה דלקת בעור.
היקף המגעים שבכוחם לגרום להופעת הדלקת בעור תלוי בחוזק האלרגן, כאשר מגע עם אלרגנים חלשים יצריך מגעים רבים, בעוד שאלרגנים חזקים יגרמו דלקת בעור לאחר מספר קטן בהרבה של מגעים נישנים.
האלרגן החזק ביותר הידוע מצוי בצמח Poison ivy הגדל בארצות הברית. ישנם אלרגנים ששני מגעים איתם כבר יגרו לדמ"מ אלרגי, ולעומתם חומרי בישום אחדים יעוררו תגובה זו רק לאחר מגעים נשנים לאורך חודשים עד שנים אחדות. כך לדוגמה, פועלי בניין עלולים לפתח רגישות עור למלט אחרי עשרות שנים של מגע יומיומי עם מלט.
הטיפול בדמ"מ כולל הימנעות מגריינים, כגון טקסטיל עבה וגס, דטרגנטים, בושם, כימיקלים וחומרי צבע (Yosipovitch ו-Bernhard ב-New England Journal of Medicine משנת 2013, ומריחה טופיקלית של קורטיקוסטרואידים (Dinuios בסקירה משנת 2020).

פטרת העור (דרמטופיטוזיסDermatophytosis) הידועה גם כגזזת] נגרמת על ידי זיהום פטרייתי בעור האדם. הפטריה הגורמת לזיהום עורי, היא ממקור של חיות בית בעיקר חולים, אך גם מחיות משק כבקר, עזים וכבשים.
פטריה זו יכולה לשרוד רק על קרטין מנוון, הנמצא בחלק החיצוני ביותר של האפידרמיס ((stratum corneum, בשיער ובציפורניים. הפריחה האופיינית היא דמוית טבעת, מוגבלת בשטחה, עם גבולות מוגבהים קשקשיים וגוון אדום, והיא מכילה ריכוז גבוה של פילמנטים פטרייתיים (hyphae).
פטרת העור מתפתחת טוב יותר בתנאי חום ולחות בעור או בבסיס השערה.
הפטרת המופיעה בעיקר בגפיים, אך עלולה להופיע גם באזורי עור חלק אחרים ופחות שעירים, בעיקר באזורי עור חלק ידועה כ- Tinea corporis.
הפטרת הידועה כ-tinea pedis ידועה כפטרת כף הרגל או רגל האתלט לעתים קרובות יותר משפיעה על בהונות הרגליים והעקבים, שבהם העור יכול להפוך יבש יותר, קשקשי, מבוקע, או רך יותר.
פטרת מסוג tinea capitis יכולה להופיע כהתקרחות מטולאת או קשקשית בקרקפת.

פטרת ציפורניים (onychomycosis)  ברגליים או בידיים (נפוצה יותר ברגליים) עלולה לגרום לציפורן לשנות צבע, להתעבות ולהתפורר בקצה.
אופייניים לה ציפורניים עבות, בעלות גוון לבנבן עד חום-צהוב, פריכות או מתפוררות, בעלות צורה מעוותת, ואף מדיפות ריח רע.
אורגניזמים פטרייתיים שונים קשורים לפטרת הציפורניים ובעיקר פטריה הידועה כ-dermatophyte, אך גם שמרים ועובש יכולים גם כן לגרום לזיהומים בציפורניים.
בין הגורמים לפטרת ציפורני הרגליים האטה באספקת דם כגון בסוכרת, הזעת יתר, הליכה יחפה במשטחים קהילתיים לחים, כגון בריכות שחייה, חדרי כושר וחדרי מקלחת.
ניתן להדגים ישירות פילמנטים או תפטירים פטרייתיים על ידי טבילת חומר מאזור נגוע בפטרת בתמיסת אשלגן הידרוקסיד, והטיפול התרופתי אנטי-פטרייתי פומי או טופיקלי.
קיימת הערכה שכ-20% מאוכלוסיית העולם נגועה בסוג כלשהו של פטרת העור.

נִגּוּעַ (infestation) או עקיצות חרקים:

נִגּוּעַ שעלול לגרום לגרד כולל גרדת (scabies) וכינים כאשר גורמי הסיכון לשני אלה הם שכבה סוציו-אקונומית נמוכה, גהות נמוכה ומגורים בצפיפות גדולה (Gunning וחב' ב-American Family Physician משנת 2021).
נגיעוּת על ידי כינים בדרך כלל מתמקמת בקרקפת, באזור הבושת אך גם על הגוף כולו. כיני ראש פוגעים בדרך כלל בילדים, וכינת הבושת מועברת ביחסי מין.
אלה הנגועים עם Scabies בדרך כלל מתלוננים על גרד המחמיר בשעות הלילה, ועלול להימשך גם לאחר השמדת הכינה.
ממצאי עור אופייניים ל-scabies כוללים מחילות, בועיות ופפולות, בקצות האצבעות ומתחת לבית השחי וכן בכף היד, במרפקים, ובמבושים.
סיבה שניונית לנגעי עור שעלולה לגרום לגרד היא התגרדות.
החרקים שגורמים בדרך כלל לגרד הם יתושים, נמלי אש, קרציות מיטה, פרעושים, חרקים זעירים מעופפים (gnats) וזחלי קרדית chiggers)). חרקים אלה פוצעים את העור על ידי הדקירה ורוק החרק חודר לתוך העור הפצוע.

התגובה האלרגית לרוק של החרק קובעת את חומרת התגובה המקומית.
אנשים עם עור רגיש מפתחים במהירות תגובות של רגישות-יתר, הכוללות פּפּולות ורבדים מגרדים אדמומיים דמויי חרלת ((urticarial.
הטיפול בנגיעות של עקיצות חרקים תלוי בסוג החרק המעורב: במקרים של כינים ושלscabies , טיפול קו-ראשון הוא.permethrin
טיפול יעיל הידוע כדוחה חרקים ומונע עקיצות הוא N,N-diethyl-m-toluamide הידוע כ-.DEET טיפול בעקיצות חרקים כולל אנטי-היסטמינים פומיים, מריחה עם קורטיקוסטרואידים, ורטיות קרות (קומפרסים).

פסוריאזיס:

פסוריאזיס היא מחלת עור דלקתית כרונית שכיחה, הנגרמת כתוצאה מתהליכים מורכבים של מערכת החיסון הגורמים לשגשוג-יתר של העור, לרבדים ולקשקשת.
פסוריאזיס מתרחשת באזורי טראומה של העור (תופעת(Koebner ובאה לביטוי על ידינדמם נקודתי לאחר הסרת הקשקשת המכסה את הרבד (סימן Auspitz).
קורטיקוסטרואידים טופיקליים הם הטיפול העיקרי ברבדים מקומיים, יחד עם זאת הגרד הפסוריאטי מופיע באזורי עור שמעבר לרובד הפסוריאטי.
טיפול עם חומר מַרְגִּיעַ יכול לשמר את לחות העור ואת גמישותו תוך הפחתת הגרד ואת הצורך להרבות בגירוד למניעת רבדים חדשים (Samarasekera וחב' ב-British Journal of Dermatology משנת 2013).

סִרְפֶּדֶת או חרלת (urticaria):

נגעים של חרלת (תגובה אלרגית בעור), הם רבדים הגורמים לגרד המופיעים באופן פתאומי על פני העור, ובמקרים מסוימים מופיעה גם נפיחות של הרקמות שמתחת לעור.
אורטיקריה עלולה להופיע בכל מקום על פני העור, בין השאר כנגעים בודדים שהמרכז שלהם בהיר יותר מאשר ההיקף האדום, הנראים לעיתים כמו כווייה על העור; לעיתים הנגעים מתמזגים למשטחים בגדלים שונים, ועלולים לכסות אזורי גוף גדולים.
נגעי אורטיקריה עלולים להופיע ולהיעלם לסירוגין על פני שעות או ימים. בין האטיולוגיות האפשריות נכללים מנגנונים אוטו-אימוניים ואף מכניים.

דוגמאות אפשריות שניתן לייחס להן נגעי אוטיקריה הם מחלת הנסיוב הזר (serum sickness) שהיא תגובה שמופיעה לעיתים 7-12 ימים אחרי הזרקת נסיוב זר, כגון נסיוב של סוס, בו משתמשים להכנת זריקה נגד צפדת (טטנוס).
התסמינים כוללים פריחה, חום, כאבי מפרקים, וקשרי לימפה מוגדלים. התגובה נובעת מנוכחות אנטיגנים בדם בזמן שהגוף מתחיל לייצר נוגדנים נגדם; לכן זוהי צורה של רגישות יתר מאוחרת, ובאופן יותר מפורט מחלת הנסיוב הזר שייכת לסוג III של תגובתיות היתר של המערכת החיסונית נגד אנטיגנים סביבתיים.
כיום, הצורה הקלאסית של מחלת הנסיוב הזר פחות שכיחה, כיוון שהשימוש בהזרקת חלבונים מבעלי חיים אחרים מוגבל כיום לאנטי-טוקסינים בשימוש בטיפול ובמניעה בבוטוליזם, נמק עם גז, דיפטריה, כלבת, ובהכשות ועקיצות מלוות בהחדרת ארס.

לאחרונה רווח השימוש באנטי-סרום שמקורו בסוסים ובעכברים לאספקת גלובולינים נוגדי לימפוציטים ונוגדי תימוציטים, ושל נוגדנים מונוקלונלים שמקורם בעכברים לצורך אימונו-מודולציה ולטיפול בגידולים סרטניים. מה שיצר קבוצה חדשה לאמצעים רפואיים העלולים לגרום למחלת הנסיוב הזר.

סיבות נוספות הגורמות לאורטיקריה הן תרופות (פניצילין היא התרופה המוכרת ביותר שעלולה לגרום לאורטיקריה חריפה ואף לאנפילקסיס); מאכלים שונים שנמצאו כגורמים או מעוררים שכיחים לאורטיקריה חריפה הם אגוזים, דגים, צדפות, שוקולד, עגבניות ותותים; זיהומים על ידי חיידקים, וירוסים או טפילים (אורטיקריה יכולה להופיע לאחר זיהומים נגיפיים שונים כולל הפטיטיס B; לעתים אורטיקריה קשורה לגורמים פיזיקליים כקור, חום, קרינת שמש או לחץ מכני; אורטיקריה כולינרגית עלולה להופיע על רקע מאמץ גופני עם הזעה, או על רקע התרגשות; דרמוגרפיזם הינו צורה שכיחה של אורטיקריה המופיעה באזורי טראומה מכנית עד כדי שפשוף מבגד. הטיפול באורטיקריה כולל אנטי היסטמינים פומיים.

קסרוזיס (xerosis):

יובש קיצוני מוביל לקשקשים, לקילוף ולביקוע העור ואף לבקעים מדממים. בקעים בעור שאינם מטופלים יכולים להוביל לזיהום בקטריאלי ולדלקות קשות.
העור מגרד ומגורה. התסמינים עלולים להיות חזקים וקיצוניים בהתאם לעוצמת הקסרוזיס.
קסרוזיס חמור מוביל אף לכאבים בעזים באזור הבקעים ובאזורים עם יובש קיצוני. קסרוזיס טיפוסי יותר לאנשים בגיל המתקדם בעיקר בתקופת החורף כאשר הדירות מוסקות ללא לחות מספקת.
הטיפול המומלץ שמירה על דרגת לחות מספקת של הדירה בעזרת humidifiers, הימנעות מרחצה וניגוב אגרסיבי של הגוף, הימנעות מטיפול אגרסיבי של הגוף בעזרת חָמְרֵי נִקּוּי או דֶּטֶרְגֶּנְטים, וכן טיפול יומי בקרם לחות (Boccanfuso וחב' ב-Cutis משנת 1978).

אטיולוגיות סיסטמיות שכיחות של גרד:

מספר אטיולוגיות סיסטמיות אמורות להילקח בחשבון, בהיעדר תסמינים או ממצאים של מחלה דרמטולוגית. ממאירות כולל סרטן פי הרחם, סרטן הערמונית או סרטן המעי הגס עלולים לגרום לגרד כרוני. תרחישים כרוניים, הכוללים כשל כליות או כבד, מחלה של בלוטת התירואיד, טרשת נפוצה והריון, עלולים לגרום לגרד ללא מחלת עור נלווית.

אטיולוגיות פסיכוגניות כגון עקה רגשית ומצבים פסיכיאטריים כרוניים או חולפים עלולים אף הם לגרום לגרד.
להלן פירוט של אטיולוגיות סיסטמיות של גרד:

א) אוטו-אימוניות כמחלת Sjögren, דרמטומיוזיטיס, מחלת אימונוגלובולין A לינארית, ודרמטיטיס הרפטיפורמיס;
ב) המטולוגיות כמסטוציטוזיס, אנמיה על רקע חוסר ברזל, מפגעים של תאי פלזמה, פוליציטמיה ורה, והמוכרומטוזיס;
ג) תחלואה הפטו-מרתית כשחמת המרה, כולסטזיס, sclerosing cholangitis, הפטיטיס (בעיקר (C, פנקראטיטיס כרונית;
ד) ממאירויות (סרטן המוח, לויקמיה, לימפומה, multiple myeloma, גידולים סולידיים עם תסמונת פארא-נאופלסטית;
ה) מחלות מדבקות כגון שלבקת חוגרת, HIV/AIDES, נגיף parvovirus B19 אנושי, מחלות טפיליות כגון ascariasis, giardiasis, onchocerciasis ו-schistosomiasis וכן מחלת prion; מחלות מטבוליות ואנדוקריניות כמפגעים של התירואיד, סוכרת, מחלת כליות כרונית, תסמונת קרצינואיד והיפר-פארא-תירואידיזם;
ו) תחלואה נוירולוגית כשבץ מוחי, נוירופתיה היקפית, אבצס מוחי, טרשת נפוצה, הפרעות נוירופסיכיאטריות ו-nostalgia parestetica;
ו) הפרעות אחרות כהפרעות אכילה ואיבוד משקל מהיר, צריכת תרופות מסוימות ומחלת פמפיגואיד.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
13/03/2022
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן