הזעת יתר (היפר-הידרוזיס): חלופות טיפוליות נגד הזעת יתר, חלק ב`

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית,
מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב

לקריאת חלק א' לחץ כאן

לטיפול טופיקלי בהיפר-הידרוזיס של אזורי
הגולגולת והפנים, ניתן להשתמש כטיפול קו-ראשון בתמיסת 2% של glycopyrrolate.
נמצא שיעור הצלחה של 96% עם תופעות לוואי מועטות של גירוי עור קל, וניתנת ליישום
אחת ליומיים-שלושה ימים.
במקרים של היפר-הידרוזיס של כפות הידיים או של כפות הרגליים טיפול ביונטופורזיס
עשוי להיות יעיל כטיפול קו-ראשון או קו-שני. הדיווחים הראשונים על יעילות הטיפול
היונטופורטי בהזעת יתר של כפות הידיים והרגלים אך לא של בית השחי החלו כבר

בשנות ה-40 של המאה הקודמת, ומקובל ששיעור
ההצלחה עשוי להגיע ל-80% מנתוני ה-American ,
Academy of Dermatology אם כי מדובר בטיפול
מתמשך, שעלול להתפרש כמטרד על ידי מטופלים לא מעטים שיינטשו אותו כבר לאחר מספר
טיפולים.

עיקרון הפעולה של יונטופורזיס הוא שימוש
בתמיסה מייננת כגון מים כמוליך של זרם חשמלי מתון דרך חלקו העליון של העור.
על ידי אפליקציה של זרם חשמלי ישיר.
סבורים כי הזרם החשמלי וחלקיקים מינראליים במים גורמים לעיבוי של שכבת העור
העליונה, ומונעים על ידי כך את פעפוע הזיעה אל חלקו החיצוני של העור.
אך אין כלל ודאות לגבי מנגנון הפעולה, מעבר לעובדה שיש לה תוצאות חיוביות (Stolman ב-Dermatology Clinics משנת 1998, ו-Pariser ו-Ballard באותו כתב עת משנת 2014).
מי ברז נמזגים לתוך מיכל, בו טובלים את הידיים או את הרגלים כאשר זרם חשמלי ישיר
מועבר למשך פרק זמן מסוים, בתלות בעוצמת הזרם. נכון להיום רשומים ב-FDA בארה"ב שלושה מתקנים: RA Fischer MD-1a, RA Fischer MD-2 ו-Drionic. ההליך יכול להתבצע בנוחות בבית, וההשפעות
השליליות כגון אדמומיות העור (erythema),
עקצוץ והופעת שלפוחיות על העור מתונים ביותר ואינם סיבה להפסקת הטיפול.
טיפול זה מתבצע 3 ימים בשבוע, עד להשגת ההשפעה המבוקשת. לאחר מכן, וכדי לתחזק את
ההשפעה ניתן להמשיך בטיפול היונטופורטי אחת לשבוע.
 אם ההשפעה של מי-ברז כשלעצמם אינה מספקת,
הוספה של כף של סודה לאפיה למים או של 2 טבליות מפוררות של התכשיר האנטי-כולינרגי glycopyrrolate (שם מותג Robinul) לתוך המיכל עשויה להיות יעילה. 

הזרקה של רעלן ה-botulinum (שם מותג Botox) הוא הטיפול הנחקר ביותר כנגד
היפר-הידרוזיס, וניתן להשיג בעזרתו שיפור עקבי בסולם HDSS והפחתה של יצירת זיעה כפי שנמדד בבית השחי
ובכפות הידיים.
טיפול בבוטןקס יכול להיחשב טיפול קו-ראשון או קו-שני בהיפר-הידרוזיס של בית השחי,
כפות הידיים, כפות הרגלים או הפנים. רעלן הבוטולינום נקשר לחלבונים סינפטיים, ועל
ידי כך חוסם את הפרשת אצטילכולין מהנוירונים הכולינרגיים המעצבבים את בלוטות הזיעה
האקריניות (de
Almeida
ו-Montagner ב- Dermatology Clinicsמשנת 2014).
בשנת 2004 אישר ה-FDA שימוש בבוטוקס (onabotulinumtoxinA) לטיפול בהיפר-הידרוזיס חמור של בית השחי
במטופלים שאינם מגיבים לתכשירים נוגדי-זיעה.

Botox מיוצר על ידי Allergan Inc. בקליפורניה, והוא הסוג הפופולארי ביותר של
רעלן הבוטולינום בעולם. בארה"ב אושר בוטוקס לטיפול ב-8 מצבים רפואיים והאישור
הראשון ניתן לו ב-1989. במרוצת השנים היה בוטוקס בשימוש על ידי מיליוני מטופלים
במצבים שונים כולל ספסטיות, ומפגעי תנועה. לפחות 20 מדינות אישרו בוטוקס לטיפול
בהזעת יתר בבית השחי.

בוטוקס ניתן בהזרקה תת עורית מאוד שטחית. מחקרים הראו שהזרקת בוטוקס לאזורים קטנים
יחסית של הזעת יתר בטיחותית ויעילה. בטיפול הזעת יתר של בית השחי הפחית בוטוקס
הזעה זו ב-82-87% כאשר השפעת התכשיר ניכרת כבר לאחר 2-4 ימים, וההשפעה המרבית
הופיעה תוך שבועיים.
יובש במובן של הפסקת הזעת היתר נמשך באופן אופייני 4-10 חודשים, אך מספר מחקרים אף
דיווחו על "תקופת יובש" של 14 חודש (. נמצא שטיפולים חוזרים עם בוטוקס
בטיחותיים (Lowe.וחב' ב- Journal of the American Academy of
Dermatology
משנת 2007, ו-Weinberg וחב' ב-Dermatology Clinics משנת 2014).

הזעה היא תהליך פיזיולוגי חיוני לגוף לבקרה
על טמפרטורת הגוף, לכן אזורי גוף ככפות ידיים, או בית השחי מהווים רק חלק קטן של
כ-2% משטח העור בכלל הגוף. של בלוטות הזיעה בכלל הגוף,  לכן השבתה זמנית של בלוטות הזיעה המקומיות אינה
פוגעת משמעותית בתרמו-רגולציה של הגוף כולו.
במקרה של כפות הידיים הזרקה חוזרת בוטוקס מקובלת לאחר 6 חודשים מהטיפול הראשון.
הזרקת בוטוקס בכפות הדים יכולה לגרום לכאב זמני ולחושת ידיים חולפת. הזרקת בוטוקס
בכפות הרגלים פחות מוצלחת, ויש תלונות על כאבים, וכמחצית מהמטופלים האחרונים אף
נוטים להפסיק את הטיפול.

בהזרקה תת-עורית של בוטוקס נהוג להזריק נפח
של 0.1 מ"ל לשטח של סמ"ר עור. חשוב לקבוע את השטח המדויק על ידי מבחן
הידוע כ-Minor
starch-iodine test  (Glogau
ב-Clinical Dermatology משנת 2004).
לצורך בדיקה זו, תמיסת 3-5% יוד מכסה את השטח שאמור להיות מטופל, ומניחים להתייבש,
ואז מניחים עמילן על שטח זה. זיעה מקבלת גוון סגול כאשר היא באה במגע עם עמילן
ויוד, וכך ניתן לזהות במדויק היכן מרוכזת הזיעה לצורך הזרקת בוטוקס.

טיפולים ופרוצדורות חלופיות: 
הנחיות בקנדה ממליצות על מתן פומי של תכשירים אנטי-כולינרגיים לטיפול
בהיפר-הידרוזיס  ראשוני באלה עם דירוג של 3
נקודות בסולם HDSS, שאינם מגיבים לטיפול עם
אלומיניום כלוריד, בוטוקס או יונטופורזיס. התכשירים הפומיים האנטי-כולינרגיים
הפופולאריים ביותר הם oxybutynin ו-glycopyrrolate, במינון של 2.5-5.0 מיליגרם ליום (Cruddas ו-Baker
ב-
Journal of the European Academy of
Dermatology & Venereologyמשנת 2017).
מחקר אחד הראה ש-oxybutynin במינון 2.5-10.0 מיליגרם
ליום, הפחית הזעת-יתר ושיפר את הדירוג ב-HDSS
ב-76% מהמטופלים בשיעור של 57-100%, אם כי 75% מהמטופלים עם תכשיר זה חשו יובש
בפה.
פרט ליובש בפה היו גם תלונות על תסמיני של מערכת העיכול, עצירות, אצירת שתן,
טכיקרדיה, נמנמת, וראייה מטושטשת. בממוצע, 10% מהמטופלים עם תכשיר זה הפסיקו את
השימוש בו בגלל תופעות הלוואי. במקרה של glycopyrrolate יובש בפה הופיע ב-38% מהמטופלים.

שיטת טיפול מקומי חדשה יותר ולא חודרנית של
הזעת יתר בבית השחי משתמשת בטכנולוגיה של מיקרוגל (Jacob ב-Seminars in Medical Cutaneous Surgery משנת 2013).בהפעלת אנרגיה
של קרינת מיקרוגל, נהרסות בלוטות הזיעה האקריניות, על ידי יצירת חום מקומי הגורם
להמסת תאי הזיעה באופן תרמי.פרוצדורה זו המתבצעת במרפאות-חוץ. הפרוצדורה מתבצעת על
ידי מתמר (transducer) לאחר מיפוי האזור מפריש
הזיעה בבית השחי בשיטת ה-Minor starch-iodine test/.

בשנת 2012 העניק ה-FDA את אישורו לטיפול החדשני שלMiradry  הפועל על בסיס אנרגיה אלקטרומגנטית. Miradry. במהלך הטיפול מרדימים את בית השחי על ידי
אלחוש מקומי כאשר המכשיר משגר לאזור האמור גלי מיקרו המחממים את שכבת השומן
התת-עורית המכילה את בלוטות הזיעה, וגורם להרס בלוטות אלה ללא פגיעה בעור. טיפול
זה מפחית ב-80% את כמות הזעת היתר, והוא בטיחותי לשימוש בלי שהוא פוגע בשכבת השריר,
השומן או העור.
טיפול יחיד ממיס מעל 30,000 בלוטות זיעה, שלא תתאוששנה ותצמחנה בחזרה, באופן שניתן
לומר שהשפעת המכשיר היא לצמיתות. תופעות לוואי בטיפול ב-Miradry הן אי-נוחות ונפיחות קלה בבית השחי. ב-94%
מהמטופלים נרשמה ירידה של לפחות נקודה אחת בסולם HDSS, ואילו ב-55% מהמטופלים הושגה ירידה של 2
נקודות בסולם זה (Hong וחב' ב-Dermatological Surgery משנת 2012).

טיפול חדיש נוסף העושה דרכו למגוון
הטיפולים בהזעת-יתר בבית השחי, ידוע כ-fractionated microneedle radiofrequency (Fatemi וחב' ב-Australias Journal of Dermatology משנת 2015).
במהלך טיפול זה מחטים זעירות מוחדרות לעומק של 2-3 מילימטר מתחת לעור, ומועברת
דרכן אנרגיה של גלי-רדיו. טיפול זה שהם קרינה אלקטרומגנטית בתדרים שבין 3 קילו-הרץ עד 300 גיגה-הרץ מתוך הספקטרום האלקטרומגנטי. בדומה לשאר הגלים המהווים קרינה אלקטרומגנטית, גם גלי רדיו מתפשטים במהירות האור, ונעים בשדות אלקטרומגנטיים המתפשטים בריק.
 טיפול זה מביא לירידה של לפחות נקודה אחת
בסולם HDSS, בכמעט 80% מהמטופלים (Abtahi-Naeini וחב' ב-Indian Journal of Dermatology משנת 2016).

טיפול ניתוחי מקומי נוסה אף הוא להפחית
הזעת-יתר בבתי השחי. טכניקות אלו כוללות כריתה כירורגית של העור באזור הזעת היתר (שיטה
שהשימוש בה נעשה רק לעתים נדירות בגלל סיבוכים ושיערי הישנות גבוהים של הזעת
היתר), כריתת עור מוגבלת, שאיבת שומן או גְּרִידָה (curettage) (Glaser ו-Galperin ב-Dermatological Clinics משנת 2014, ו-Lawrence ו-Lonsdale-Eccles ב-British Journal of Dermatology משנת 2006).
חסרונם של שיטות אלו, שלמרות שהן מסוגלות להפחית הזעת-יתר, יש בהן אחוז משמעותי של
הישנות הזעת היתר תוך מספר חודשים לאחר השלמת הפרוצדורה. 

כיוון שהיפר-הידרוזיס נחשבת לתופעה שניונית
של גירוי-יתר סימפתטי, יש הנוקטים בניתוח הידוע כ-thoracoscopic sympathectomy או סיפמטקטומיה המתבצע
כאשר תרפיות פחות חודרניות אינן יעילות (Cerfolio וחב' ב- Annals in Thoracic Surgeryמשנת 2011).
במהלך ניתוח זה מתבצעת צריבה, או חיתוך או הידוק (clipping) בעזרת סיכות של שרשרת העצבים הסימפתטית
המצויה בתוך בית החזה לאורך עמוד השדרה והפוקדת על ההזעה בידיים. הניתוח מתבצע תוך
הרדמה כללית דרך חתך קטן בגודל של 1 ס"מ בשני בתי השחי.
מדובר בניתוח המבוצע בחלל בית החזה בצורה אנדוסקופית (תורקוסקופיה). בניתוח לא
נעשה חתך של ממש בדופן בית החזה, אלא מדובר ב-3 נקודות כניסה קטנות.

מטרת הניתוח היא ניתוק העצב הפוקד על ההזעה
בידיים. דרך החתך הזעיר מוחדרת לבית החזה מצלמה לזיהוי העצב הסימפתטי הבלתי-רצוני,
כאשר בעזרת סיב אופטי מוחדר CO2
לצד אחד של בית החזה לדחיקת הריאה, ודרך חתך קטן בבית השחי מוחדר הטורוסקופ, איתו
צורבים באופן חשמלי את החלק העליון של מערכת העצבים האמורה הממוקמת בדופן האחורי
של בית החזה קרוב לעמוד השדרה.
באופן זה מופחת הגירוי העצבי לבלוטות הזיעה בידיים וההזעה פוסקת או פוחתת
משמעותית.
למרות שפרוצדורה זו מפחיתה או אף מעלימה את הזעת היתר באזור המטופל, יש סיבוך ב-20%
מהמקרים לפיו בשלב מאוחר יותר עלולה להופיע הזעת יתר מפצה באזורי גוף אחרים כגון
בבטן, הגב, ברגליים ובאזור העכוז (de Andrade
וחב' ב-Annals of
Vascular Surgery
משנת 2013).   

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.