כאשר אבי העורקים מתרחב יתר על המידה: מפרצת aneurysm אבי העורקים, התרחשות שיש להרחיב עליה את הדעת.

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

אבי העורקים, המוכר גם בשמות אאורטה או וָתִין,  הוא העורק הגדול בגופנו, ואף החזק ביותר במבנהו.

אך גודל וחוזק אינם מספיקים לעתים להגן על מוביל דם מרכזי זה, ולמעשה אבי העורקים הוא אחד העורקים החשופים ביותר למפגעים, ובהתאם הוא אחד העורקים היותר פגיעים. דברים רבים יכולים להשתבש באבי העורקים, אך תרחיש שכיח וחמור ביותר הוא זה של מפרצת (אניוריזמה), שם הנלקח כמו לעתים קרובות ברפואה מהשפה היוונית, ופירושו "להתרחב".

כל חלק באבי העורקים יכול לפתח התרחבות מסוכנת או מפרצת, אך ברוב המקרים זו מתרחשת בחלק הנמוך יותר של אבי העורקים, כאשר זה עושה דרכו באזור בטן, ונושא דם לגפיים התחתונות.

מפרצת בטנית של אבי העורקים נדירה באנשים צעירים, ומתחילה לעלות בשכיחותה בהתמדה בגברים מעל גיל 55 שנה ובנשים מעל גיל 70 שנה.

באופן כללי, גברים הם בסיכון גבוה פי 5 עד פי-10 מאשר נשים  ללקות במפרצת בטנית.

לא כל המפרצות מבשילות כדי גרימת נזק, אך במקרים אחרים הן יכולות להתבקע, לגרום להלם ולמוות באופן כמעט בלתי נמנע. ואמנם, מדי שנה מתים בארה"ב מאירוע כזה  12,000 איש ואישה, כאשר רוב הקורבנות הם גברים מעל גיל 65 שנה.

כצפוי, בשנים האחרונות צעדים משופרים בתחומי האבחון והטיפול שיפרו באופן דרמטי את ההתנהלות עם תרחיש ותיק זה.

אבי העורקים נוטל חלק במחזור הדם הגדול. הדם מגיע אליו לאחר שקיבל חמצן שנספג בו בריאות במהלך מחזור הדם הקטן, והוא נקי מפחמן דו-חמצני שנפלט בתהליך הנשימה. באבי העורקים של האדם עוברים כ-4 ליטרים של דם מדי דקה, והלחץ בו הוא הגבוה ביותר מכל עורקי הגוף האחרים.

אבי העורקים כאמור הוא מוליך הדם העיקרי בגוף, ממנו מסתעפים כל העורקים האחרים. הוא יוצא מחדר הלב השמאלי, כאשר בין הלב ובין אבי העורקים מצוי שסתום (מסתם) הנפתח רק כלפי חוץ.

אבי העורקים עובר בצורת קשת מעל הלב לכיוון הצוואר ומתחיל לרדת לכיוון לבטן בחלקה האחורי, שם הוא נמשך לאורך של כ-18 ס"מ ממש בקדמת עמוד השדרה, ומשם הוא מתפצל בענפים גדולים וקטנים (לדוגמה עורקי הכליות) ובחלק הבטן התחתונה מסתעף  לשני עורקי הכסל (iliac arteries)  הימני והשמאלי, המספקים דם לאגן ולרגליים.

בגברים בריאים, החלק העליון של אבי העורקים הוא בקוטר של 3 ס"מ בערך בהיותו מחלק דם לראש ולזרועות , וככל שהוא יורד במורד הגוף וחולף באזור הבטן,  חלה הצרה באבי העורקים לקוטר ממוצע של 2 ס"מ. כאשר קטע בעורק זה באזור הבטן מתרחב בערך ב-50% לקוטר של 3 ס"מ או מעלה מכך, הדבר כבר מוגדר כתחילתה של מפרצת.

כמו כל עורקי הגוף, גם דופן אבי העורקים מורכבת מ-3 שכבות: החלק הפנימי הפונה אל חלל העורק היא שכבת תאי האנדותליום הידועה גם כ-tunica intima, השכבה האמצעית (tunica media), המורכבת מתאי שריר חלק ורקמה אלסטית, והשכבה החיצונית (tunica advetitia) של רקמת תמיכה.

שכבת הביניים של דופן אבי העורקים שונה מזו של עורקים אחרים, בהיותה בנויה משכבות מרובצות זו על זו של רקמה אלסטית המעניקות לעורק זה עובי וחוזק.

אבי העורקים זקוק לחוזק זה של הדופן, על מנת שיוכל לספוג את הלחץ הרב שמופעל על ידי הדם השופע מן הלב ונע אל מרחבי הגוף.

לאחר שהלב מתכווץ פולט את מנת הדם בסיסטולה לאבי העורקים,  עובר הלב הרפיה (דיאסטולה) במהלכה הוא אמור להתמלא בדם.

במהלך הדיאסטולה  הסיבים האלסטיים של אבי העורקים מתגייסים לתרום חלקם בדחיפת הדם לחלקי הגוף השונים. תהליך בלתי נפסק זה של התרחבות אבי העורקים אחר כל פעימת לב כדי לקלוט את הדם הטרי היוצא מהלב,  והצרת אבי העורקים בין פעימות הלב, נותנים בו אותותיהם במרוצת השנים.

באנשים מבוגרים, שכבת הביניים האלסטית של דופן אבי העורקים מתקשחת ומאבדת מגמישותה, מה שתורם לתרחיש הידוע כיתר לחץ דם סיסטולי על כל סיבוכיו, שהרי הלב צריך לעמול יותר כדי להזרים בסיסטולה דם לאבי העורקים המאבד מגמישותו. עם הזמן, אבי העורקים עצמו הולך ומתרחב בנקודה מסוימת לאורכו, ונחלש באותה נקודה, וכאן נוצרת המפרצת, על ידי התנפחות העורק בנקודת התורפה. 

כאמור, גיל מתקדם הוא גורם סיכון ראשון במעלה להיווצרות מפרצת המשפיעה על 4-8% מהגברים מעל גיל 65 שנה. יחד עם זאת הגיל כשלעצמו אינו האשם היחיד בתופעה, שהרי אבי העורקים נותר תקין ברוב האנשים בגיל המתקדם.

כפי שכבר צוין, גברים נוטים ללקות במפרצת הרבה יותר מאשר נשים, וזו אף מקדימה להופיע בגברים 10 שנים מוקדם יותר מאשר בנשים. יחד עם זאת, כאשר מופיעה מפרצת באישה, נמצאת זו בסיכון גבוה יותר מאשר בגבר להתבקע והסיכון לתמותה בנשים מתרחיש זה גבוה יותר מאשר בגברים, וזאת לגבי מפרצות בעלות גודל דומה.

כמו לגבי גורמי סיכון אחרים בתחום הקרדיו-וסקולארי, גם התרחשות מפרצת היא בעלת רקע תורשתי שאין להתעלם ממנו, כאשר מי שאחד מהוריו, אחיו  או אחיותיו סובל ממפרצת, סיכויו שלו ללקות בתופעה זו הוא של כ-25%, והוא יוריש לילדיו סיכון דומה לחוות אותה.  

אך מעבר למטען הגנטי הקובע את סיכויינו ללקות במפרצת, ישנם כמובן גורמי סיכון נרכשים: עישון הוא החשוב מכולם והוא מגדיל פי-4 את הסיכון למפרצת; יתר לחץ-דם הוא גורם סיכון נכבד אחר, ובדומה גם רמת LDL-כולסטרול גבוהה ורמת HDL-כולסטרול נמוכה.

עד כמה שהדבר אולי מפתיע לכאורה,  סוכרת אינה כרוכה בהגדלת הסיכון למפרצת אבי העורקים.

כצפוי, הנטייה ליצירת מפרצת תגבר כתוצאה מתהליך טרשת עורקים. אמנם, רבים מאלה בהם מופיעה מפרצת, סובלים מתהליכי טרשת בעורקים קטנים יותר, בעיקר בעורקים הכליליים ואלה המזינים את שרירי הרגליים.

למעלה משליש מהסובלים ממפרצת אבי העורקים הבטני סובלים ממחלת עורקים כליליים , מה שמסביר מדוע פרוצדורה ניתוח לתיקון מפרצת בטנית היא הליך מסוכן.

רוב המפרצות הבטניות שקטות מבחינה קלינית, ואינן מעוררות תסמינים מובהקים. אך כאשר מפרצות אלה הולכות ומתרחבות, הן מתחילות לבטא עצמן בכאבי בטן, או כאבים במרכז הגב. אך כאשר הגרוע מכול מתרחש, ומפרצת בטנית זו נקרעת, אין כבר מקום לספקות. הדבר בא לביטוי בכאב פולח בבטן או בגב התחתונה,  ירידה חדה בלחץ הדם, והתמוטטות. זהו תרחיש קטלני במיוחד, כאשר למעלה מ-80% מהנפגעים נפטרים עוד לפני הגיעם לחדר המיון, ומאלה שמגיעים לבית החולים רק מחצית שורדים את הניתוח.

רופאים נוהגים להתייחס למפרצת בטנית כמו אל "פצצת זמן מתקתקת", שכן לעתים הן שקטות ובלתי מזוהות עד ל"מפץ הגדול". אך כיום, כבר ברור שגם אם מפרצת היא פצצת זמן, יש לה פתיל השהייה  ארוך במיוחד, שניתן לנטרל אותה עוד לפני שהיא נקרעת.

הדרך הפשוטה ביותר בה יכול הרופא לאבחן מפרצת בטנית של אבי העורקים,  היא על ידי חישה של התנפחות פועמת עם דופק באזור הבטן, בדרך כלל משמאל לכפתור הטבור. אך כמו שבדרך כלל אנו חווים ברפואה, אין זו דרך פשוטה וקלה כל כך לאבחן מפרצת בטנית, אלא אם כן הנבדק רזה במיוחד והמפרצת גדולה במיוחד.

במקרה הרגיל של גבר מתבגר בעל כרס משתפלת, בדיקה גופנית חיצונית כזו, לא תפיק אבחון נכון או מדויק. גם צילום רנטגן לא ייתן תמיד תמונה מהימנה, שכן רק במיעוטם של מקרים מצטברת בדופן העורק באזור המפרצת כמות סידן מספקת שתתבטא בצילום כזה באופן אבחוני.

לעומת זאת, בדיקת אולטרא-סאונד יכולה לגלות 95% ממקרי מפרצת בטנית, ונדיר שמפרצת גדולה דיה כדי להסב נזק, לא תתגלה במבחן הבטיחותי, והלא חודרני הזה. כיון שמבחן אולטרא-סאונד הוא מהיר, קל לביצוע ומדויק, ניתן להשתמש בה בפרקי זמן חוזרים כדי לנטר את ממדי המפרצת, עד כדי הערכת הסיכון המיידי לקרע. בדיקה זו מסוגלת לגלות גידול של 3 מילימטר בקוטר המפרצת. 

ברור שכאשר מתגבשת הדעה שיש צורך לנקוט בהליך ניתוחי לתיקון המפרצת, ישתמש הרופא בשיטות הדמיה אנגיוגרפית מדויקות יותר על בסיס CT או MRI, ובשיטות אלה מתחייבת בדרך כלל הזרקת חומר צבע לווריד כדי להדגיש את ממצאי הצילום. למעשה, רבות מהמפרצות הבטניות מתגלות באופן מקרי במהלך של הדמיה בטנית המתבצעת לברור בעיות אחרות, ויש שהן מתגלות על ידי בדיקה גופנית חיצונית במסגרת בדיקות שגרה או ביקור רופא.

אם וכאשר יש אבחון של מפרצת בטנית באבי העורקים, הנבדק ורופאו שותפים לתחושה של דחיפות וחשש לא מבוטל, תוך שאיפה לתקן את הממצא הזה, לפני התרחיש המאיים.

אך כגודל הבעיה כן גודל ההתלבטויות. ביצוע ניתוח הוא מורכב ומסוכן, גם כאשר המפרצת יציבה ושלמה: ברוב בתי החולים שעור התמותה בניתוח אלקטיבי שלא נעשה בתנאי חרום  הוא בין 4-6%, סיכון כלל לא מבוטל.

זו אמנם התלבטות קשה אם כי כיום דרכי הערכת הסיכון הממשי לקרע המפרצת טובים מאלה של פעם.

מדד המפתח להערכת הסיכון למפרצת העלולה להיקרע היא עדיין קוטרה. ככל שהמפרצת מתרחבת דופן אבי העורקים נעשית דרה ושבירה יותר, ממש כפי שקורה לבלון שאנו מנפחים.

התובנה ממחקרים רבים בנושא זה הפיקה נתונים על היחס בין קוטר המפרצת לסיכון לקרע במהלך השנה הקרובה: כשהמפרצת בגודל 3-3.9 ס"מ הסיכון קטן מ-1%; מפרצת בקוטר 4.-4.9 ס"מ כרוכה בסיכון של 1%; בקוטר של 5-5.9 ס"מ הסיכון מזנק ל-11%; מפרצת מעל 6 ס"מ בקוטרה היא בעלת סיכון לקרע של 25%. גם אם לעתים מפרצות קטנות יחסית עלולות להיקרע, הנתונים הסטטיסטיים שמשתקפים  מ-7 ניסויים קליניים עדכניים שכללו בסך הכול 4,100 מטופלים, מגיעים למסקנה שתיקון ניתוחי של מפרצות הקוטר של למטה מ-5.5 ס"מ אינם משפרים את אחוזי ההישרדות.

אך גם אם מפרצות קטנות מימדים אינן מחייבות תיקון כירורגי, הן לבטח דורשות תשומת לב, מעקב וערנות. יש לחזור על בדיקת אולטרא-סאונד אחת ל-6 עד 12 חודשים, ואם המפרצת בגודל של 5 ס"מ בדיקת אולטרא-סאונד מתחייבת אחת ל-3 חודשים. מפרצות הגדלות תוך 6 חודשים ביותר מחצי ס"מ בקוטרן, הן מועמדות רציניות לתיקון, כמו גם מפרצות המכאיבות באופן ניכר.

כל אדם מאובחן עם מפרצת בטנית חייב להפסיק לעשן, להפחית את לחץ דמו, ואת רמת הכולסטרול במידה ואלה מוגברות.

כאמור מפרצת באבי העורקים נקרעת כיוון שדופן העורק בנקודת האירוע דקה וחלשה. ניתוח מיידי הוא הטיפול היחיד למקרה של קרע, אך כפי שכבר הודגש גם כאשר האבחון של הקרע מהיר מאוד, והמנתח מיומן מאוד, רק חצי מהמנותחים שורדים. לכן כדי למנוע קרע הרה-אסון, ניתן להחדיר שתל אל תוך המפרצת, כדי לתמוך בדופן הרעועה, וישנן שתי דרכים מאוד שונות לבצע החדרת שתל זו.

תיקון קונבנציונאלי בהרדמה מלאה מחייב פתיחת הבטן, חסימה (clamping) של אבי העורקים מעל המפרצת ועצירה ארעית של זרימת הדם.

כיוון  שרוב המפרצות מופיעות מתחת לעורקי הכליה, לא פוסקת אספקת הדם לכליות. בשלב הבא, פותח המנתח את אבי העורקים ומחדיר צינורית עשויה מ-Dacron, לתוכו. לאחר תפירת השתל למקומו, ייסגר אבי העורקים, ותוסר החסימה.     

זו פרוצדורה יעילה אך מדובר בהליך ניתוחי מורכב ומסוכן, רצוף סיבוכים, כולל זיהומים, דימומים, ומוות, בפרט שהמנותח ברוב המקרים בגיל מתקדם עם טרשת עורקים.

בשנת 1991 נולדה חלופה לניתוח הבטן שתואר, הידועה כ-endovascular stent grafting,  פעולה זעיר פולשנית  המחדירה תומכן דרך עורקי המפשעה ללא פתיחת הבטן, כלומר הליך בשיטה אנדו-וסקולארית. 

התומכן העשוי מתכת עטופה בחמור סינטתי מוחדר בעזרת צנתר תוך הסתייעות בשיקוף רנטגן. כאשר התומכן נקבע במקומו במפרצת, הרופאים מרחיבים אותו, ומרחיקים את הצנתר. במשך הזמן, המפרצת נוטה להתכווץ סביב התומכן הפרוש.

שיטה זו מתאימה ליותר מ-60% מהמטופלים עם בעיה זו, גם כאלה עם מחלות רקע קשות, ויכולה להתבצע גם בהרדמה חלקית או מקומית, וההתאוששות ממנה היא מהירה תוך ימים אחדים. 

מי משתי הפרוצדורות מוצלחת יותר, זו שאלה קריטית עם תשובה מהוססת. 

אם משווים את התוצאות המיידיות בטווח זמן של מספר שבועות, אין ספק ששיטת התומכן עדיפה בפחות סיבוכים של הניתוח,  בזמן אשפוז קצר יותר, בחזרה למעגל החיים התקינים מוקדם יותר. 

אך בחלוף זמן, מצטמצם הפער בין שתי השיטות, עד כי כעבור שנתיים סך ההישרדות נמצא דומה, והוא נותר דומה למשך 6 שנים לאחר הפרוצדורה.

אך אם ממשיכים לעקוב, מסתבר שאלה בהם הושתל התומכן בגישה האנדו-וסקולארית הם בסיכון לפתח בעיות המחייבות לחזור להליכים חודרניים, יותר מאשר מטופלים בהם הושתלו שרוולי דקרון בניתוח מלא.

אפילו ללא סיבוכים, כל המטופלים עם תומכן דורשים ניטור זהיר ואמצעי הדמיה באופן תכוף יותר, כולל CT scan באופן סדיר.

יש כמובן להזכיר שלא כל המפרצות הבטניות מתאימות במבנה שלהם לשיטת התומכן, אך כיום כ-60% מהפרוצדורות החודרניות בארה"ב בהקשר זה הן בשיטת התומכן, מתוך 40 אלף אמריקנים העוברים פרוצדורות חודרניות לטיפול במפרצת בטנית שם כל שנה.

כל הטכנולוגיות הרפואיות של אבחון  וגישה ניתוחית משופרים, הופכות את הטיפול במפרצת בטנית של אבי העורקים ליעיל יותר מאי-פעם. אך כמו בתחומים אחרים ברפואה, מניעה היא עדיין התרופה הטובה ביותר.

כיצד יכולים אנשים להפחית את סיכונם להגיע למפרצת, או כיצד הם יכולים למנוע ממפרצת קטנה לצמוח לממדים של מפרצת גדולה ומסוכנת.

עד לאחרונה התשובות לשאלות אלה היו פשוטות: הימנעו מעישון, שמרו על לחץ דמכם, ושפרו את רמת הכולסטרול. תובנות אלה נותרו אמנם בעינן, אך כיום אנו יודעים מעט יותר על הרקע להיווצרות מפרצת .

כדי ששכבת הביניים של דופן אבי העורקים ה-tunica media תישאר חזקה ועמידה ללחצים, שכבה זו תלויה בחלבון אלסטין, בקולאגן ובחלבוני מבנה סיביים נספים.

גיל מתקדם, עישון ולחץ דם גבוה, כל אלה פוגעים בחלבונים שהוזכרו, אך הם אינם תוקפים את הסיבים באופן ישיר. יחד עם זאת, גיל מתקדם, עישון ויתר לחץ דם מגרים אנזימים פרוטאוליטיים החותכים את אותם חלבונים סיביים, כאשר האנזימים הפעילים ביותר בתחום זה הם ה-MMPs, או ה-matrix metalloproteinases.

אנזימים אלה המכילים אבץ במבנה שלהם, מבקעים חלבונים כמו אלסטין וקולאגן, מגרים תהליכי דלקת המגבירה את הנזק לדופן העורק. נזק כזה מחליש את דופן בנקודה מסוימת יותר מאשר באחרות, ושם נוצרת הבליטה (bulge) ההולכת ותופחת עד כדי יצירת מפרצת. מבין אנזימי MMP, רלוונטיים בעיקר MMP2 ו-MMP9.

עישון תורם לתהליך יצירת מפרצת, שכן עשן הסיגריה מכיל בין השאר חומצה ציאנית הפוגעת בעיקר בחלבון אלסטין. לגבי יתר לחץ דם, בעבר היו סבורים שתרופות להפחתת לחץ דם מסוג חוסמי ביתא, תסייענה בהפחתת העקה על דופן העורק, אך בהמשך התברר שתקווה זו התבדתה.

לאחרונה תשומת לב מופנית דווקא לכיוון תרופות להפחתת לחץ דם ממשפחת מעכבי ACE (האנזים המהפך אנגיוטנסין). ניסויים בחיות רמזו אמנם שמעכבי ACE מאטים את קצב גידול המפרצת, ומחקר גדול בקנדה כרך מעכבי ACE עם סיכון מופחת לקרע של המפרצת.

יש גם ראיות לכך שטיפול בסטאטינים באלה הסובלים ממפרצת בטנית, יכול להיות לעזר, גם אם רמת הכןלסטרול-LDL שלהם אינה בהכרח גבוהה.

נראה שהפעילות של סטאטינים בהפחתת גידול המפרצת ובהפחתת שיעור התמותה ממפרצות בטניות, נובעת מהשפעת סטאטינים בהפחתת פעילות אנזימי MMP, בהפחתת תהליכי דלקת, ובהפחתת תהליכי קרישת דם, יותר מאשר פעילותם המוצהרת בהפחתת כולסטרול.

ישנן עוד מספר תרופות בשלב ניסויי הנראות מבטיחות בטיפול במפרצת בטנית. התרופה האנטיביוטית doxycycline מעכבת את אנזימי MMP, ובניסויים בחיות הגנה תרופה זו מפני יצירת מפרצות.

מחקר עדכני מצביע על יתרונותיהן של התרופה האנטיביוטית roxithromycin וכן של התרופה האנטי-סוכרתית rosiglitazone בתחום האמור.

לפי ההערכות מקובלות, חיים בישראל כ-10,000 אנשים עם מפרצת בטנית, ובהערכה זהירה יש מדי שנה יותר מ-500 מקרי מוות כתוצאה מקרע במפרצות בטניות. זהו בפרוש אירוע קטסטרופאלי שלעתים לא מזומנות ניתן להתגבר עליו.

ההיסטוריה גדושה בשמות של גדולי עולם שמצאו מותם בתרחיש זה. אלברט איינשטיין, שאובחן עם מפרצת בטנית ב-1951 והוצע לו להתנתח, סרב להצעה בנימוק שהניתוח נראה לו מסוכן מדי: בשנת 1955 נפטר מקרע במפרצת. הגנרל שארל דה-גול הצרפתי, נפטר בשנת 1970 מקרע פתאומי במפרצת שהתגלה רק בדיעבד: הוא לפחות השלים את חייו בלי להיות מודע למפרצת התופחת בבטנו.  

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע