סיפור רמדיה, המשמעות הקלינית החמורה של חסר ויטמין B1 מגיעה לתודעת הציבור
סיפור רמדיה, המשמעות הקלינית החמורה של חסר ויטמין B1 מגיעה לתודעת הציבור
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
מעבר לסערת הרוחות שהתרגשה עלינו בשבועיים האחרונים, משנודע על מחלתם ואולי אף מותם של תינוקות, שהויטמין החשוב תיאמין (B1) נגרע ממזונם, רבות מהעובדות עוד לוטות בערפל. מחד גיסא, אם אמנם הוחלט לא להוסיף ויטמין זה לתמצית המזון על ידי היצרן בגרמניה מסיבות של טעות אנוש במעבדה, או מחיסכון כספי, או במזיד רחמנא ליצלן, החקירה של כל אלה עדיין בחיתוליה.
אך מאידך גיסא, את אלה העוסקים בהיבטים הרפואיים של פרשה זו, מעניינת ומסקרנת בעיקר הסוגיה האם אמנם בכל המקרים של מחלת תינוקות עם סימנים המחשידים לחסר תיאמין, הגיעו תינוקות אלה בפועל לחסר אמיתי של הויטמין, ובדיקות המעבדה שנמצאות בעיצומן בימים אלה, תנסינה לענות על כך.
והתשובה, אם מותר לנו לנחש, כמו תשובות לשאלות קליניות רבות, בהחלט אינה פשוטה. שהרי שני הילדים, שמותם מיוחס לחסר תיאמין, לא נבדקו בעודם בחיים לקביעת רמת הויטמין בדמם, ובדיעבד לאחר מותם, לא ניתן למדוד את רמת הויטמין ברקמות התינוק המת, או אף במבחנת דם קפוא, אם נותרה כזו במקפיא של מחלקת הילדים. ויטמין B1 נמדד בשגרת המעבדה בכדוריות אדומות טריות, וכמו לא מעט מולקולות ביולוגיות אחרות, ויטמין זה מאוד לא יציב לאורך זמן, ומתפרק באופן שקביעת רמתו המקורית כמעט בלתי אפשרית. אך יתרה מכך, גם מדידת רמת התיאמין בדמם של תינוקות חיים שלקו בתסמינים קליניים אופייניים לחסר תיאמין כמו אנצפלופתיה וממצאים נירולוגיים אחרים, לא תוכל בהכרח להטיל את האשמה באופן מוחלט על חסר תיאמין במידה וזה יימצא אמנם חסר. שהרי ייתכן שאותם תסמינים קליניים נבעו באופן מובהק ו"אמיתי" מגורם אחר שהתרחש במקביל: למשל הידבקות בנגיף אלים כמו הרפס, ואולי מצב מטבולי חריף שמקורו בחסר מולד של אנזים מסוים, ועוד.
אך ההערה האחרונה לבטח יכולה להיחשב כהתפלפלות לשמה, שהרי ביסוד האירועים המצערים האחרונים, מככב ויטמין B1 ובצדק: ויטמינים הם מרכיבים שאנו מקבלים מהמזון, והם חיוניים והכרחיים לקיום הגוף באופן שאין מוחלט ממנו. רק שניים מהויטמינים D ו-K נוצרים באופן חלקי ומוגבל על ידי גוף האדם, הראשון בעור כתוצאה מחשיפה לשמש, והשני במעי הגס ע"י חיידקי מעי. אך כל שאר הויטמינים, חייבים להיספג מהמזון וכאשר ספיגתם מקופחת מערכות גוף חיוניות קורסות.
ובעיקר הפגיעה של חסר בויטמין זה או אחר קשה בתינוקות רכים, ובפרט באלה שמזונם בשנת חייהם הראשונה, מוגבל מסיבות שונות. ואם ניקח לדוגמה את אותו תינוק היונק את חלב אימו בימיו הראשונים, ועד מהרה מסתבר שאינו עולה במשקל, והוא מרבה לשלשל, ומעיו הומים מנפיחות בבטן, וגזים ובחילות, והתכווצויות בטניות לאחר "ארוחת חלב" כזו. והסיבה היא באי-סבילוּת לסוכר לקטוזה המצוי בחלב, בגלל חסר מוּלד בתינוקות אלה של האנזים לקטאזה שתפקידו לפרק את הסוכר האמור. וכך יגיע באלה האחרונים הסוכר לקטוז אל המעיים, וחיידקי מעי רבים ישגשגו תוך שהם ניזונים מסוכר זה, והם שיגרמו למפגעי המעי המתוארים.
ואם כן נגזר על תינוקות אלה לא להיות ניזונים מחלב אימם, ואף לא מתוצרים מזון המכילים חלב, ולהסתפק בתוצרי מזון צמחיים דוגמת סויה או אחרים, כמקור מזון בלעדי באותם חודשים ראשונים, לפני צמיחת שיניהם והמעבר למזון לעיס, מגוון יותר. ולכן בתינוקות אלה כפולה חובת תשומת הלב והזהירות שיש לנקוט, ואם נמנע מהתינוק חלב אימו המֵזִין והטוב, שהטבע כלל בו למעשה את כל מרכיבי המזון החיוניים לתינוק בחודשיו הראשונים, צריך שהמזון החלופי מעשה ידי-אדם יהווה אמנם תחליף נאמן.
וכאן מגיעים לדיון בחיוניות של תיאמין לגוף, ולפני כן נספר שאדם בוגר אמור לספוג כל יום ממזונו בין 1.2 ל-1.5 מיליגרם של תיאמין, והמזון העשיר בו הוא אורז מלא (שאינו מלוטש), שמרים מיובשים וחיטה מלאה וכן דגנים, ובשר (בעיקר כבד), אגוזים קטניות ותפוחי אדמה. ברור שתינוקות בגיל מספר חודשים, אמורים לקבל ממזונם כמות קטנה יותר, בערך 200 עד 400 מיקרוגרם ליום, שהרי משקל גופם קטן בהרבה. ולהדגים עד כמה מסוכן להגיע למצבי חסר ממשי בויטמין זה, נתאר אפיזודה מעניינת ומצערת שהתרחשה בישראל לפני כשנה הקשורה לחסר תיאמין, שהיא אמנם נדירה אך פגיעתה קשה. בחודש אפריל 2002 הגיעו לחדר מיון בבית חולים סורוקה בבאר-שבע, מספר פועלים סיניים שעבדו באתר בנייה בדרום הארץ. אחד מהם, צעיר בן 23 שנה, סבל כשבועיים לפני אשפוזו בבצקת קלה ברגליו, ומהפרעות של אי-תחושה ברגליו, וכן סבל מכאבי בטן והקאות. באשפוזו היה לחץ דמו נמוך ביותר (60/40), דופק מוגבר של 150 לדקה, קצב נשימה מאוד מהיר של 40 לדקה, וחום גוף נמוך ביותר של 34.0 מעלות צלזיוס. הממצא הדרמטי ביותר בצעיר סיני זה הייתה חֲמֶצֶת לקטית בדמו, כאשר הדם חומצי ביותר (pH 6.9), וחמצת זו נותרה עמידה לטיפול חירום מאוד נמרץ, והוא אכן נפטר לאחר יומיים בתמונה סוערת של כשל רב-מערכתי. במספר פועלים סיניים שהגיעו מאותו אתר בנייה, ובכולם תלונות של בצקת בולטת וכאבים ברגליים, נמצאה רמת חלבון נמוכה בדם, אך הממצא המחשיד ביותר היה חוסר ניכר במיוחד בויטמין B1 בדמם.
לאחר שהתקבלה במעבדה שלנו תוצאת החסר הבולט בתיאמין בשני פועלים אלה, ועל רקע התמונה הסוערת של חברם שנפטר, ואשר לא נבדק לאפשרות לחסר זה, החלטנו יחד עם הרופאים המטפלים בחדר המיון של סורוקה לצאת לאתר הבנייה ולדגום את דמם של 46 פועלים סינים בריאים לכאורה. התברר להפתעתנו שב-27 מתוך נבדקים אלה (כ-57%) נמצאה רמת חסר משמעותית של תיאמין, כאשר באוכלוסייה הכללית בישראל רמת חסר נדירה בהחלט. והתברר בהמשך שעובדים סינים אלה ששהו בישראל תקופה ארוכה יחסית ניזונו כל אותה עת ממזון דל יחסית בחלבונים ועשיר בפחמימות.
ומה שאירע לפועלים הסינים בדרום שהגיעו לחסר כה חמור של ויטמין B1, היא התרחשות נדירה של מחלת בריברי בארצנו, ומרב הרופאים כאן כנראה אף לא נתקלו בשכמותה בעשרות שנות פעילותם כרופאים.
המחלה תוארה כבר בספרי רפואה סיניים עתיקים משנת 2679 לפני הספירה. מקור השם הוא הודי ופרושו חולשה עד שיתוק, והחולה מתאפיין בהליכה מתנדנדת דמוית הליכת כבש. בספרות המערבית היה זה הרופא ההולנדי Bonitus שדיווח על מחלה בילידים ובמלחים שחזרו מאינדונזיה בשנת 1629.
בשנת 1926 בודדו ההולנדים Junsen ו-Donath באינדונזיה את גורם "האנטי בריברי" מקליפת האורז ומייד לאחר מכן ב-1936 זיהה האמריקני וויליאמס את התיאמין, והוחל בייצורו. והסיבה שהפועלים הסיניים הגיעו לחסר כה מובהק של תיאמין נבעה מדיאטה החסרה אותו באופן בולט: האורז המזוהה כל-כך עם התפריט הסיני המסורתי הוא אורז מלא המכיל תיאמין בקליפה, אך האורז אותו הם אוכלים בארצנו הוא אורז מלוטש החסר תיאמין. וכן טוֹפוּ, אותו מאכל עממי בסין ממקור העשיר בתיאמין, נעדר מתפריט הפועלים הסינים בשל מחירו הגבוה יחסית כאן, וכמו-כן לחם המכיל 0.36 מיליגרם תיאמין/ 100 גרם לחם,אינו מהווה כלל מרכיב בדיאטה הסינית.
וגורם נוסף: באוכלוסיות של מזרח אסיה נצרכים מאכלי דגים ופירות-ים יותר מאשר בשר בקר ועוף, ודגים כמו גם צדפות, אצות ותה עשירים באנזימים מפרקי תיאמין הידועים כתיאמינאזות. וכך נמצא שב-40% ממשפחות עובדי אוניברסיטת בייג`ין נמצאה צריכה נמוכה של תיאמין, ובאינדונזיה נמצא חסר תיאמין ב-12% מקרב האוכלוסייה האמידה וכן ב-66% מהאוכלוסייה הענייה, כל זאת כתוצאה מתזונה חד-גונית ודלה בתיאמין.
ובמה חיוניותו של ויטמין זה? הצורה הפעילה בגוף של התיאמין היא מולקולת TPP (תיאמין פירופוספאט) הפועל כקו-אנזים במסלולים מטבוליים מייצרי אנרגיה. הוא חיוני ביותר בחילוף החומרים של פחמימות, בהפיכה חמצונית של חומצה פירובית לאצטאלדהיד, הוא חשוב בהפיכת חומצה אלפא-קטו-גלוטרית במעגל קרבס לחומר המפתח סוקציניל קואנזים A, וכן הוא משמש קו-פקטור הכרחי לאנזים טרנסקטולאזה במעגל הפנטוזות.
לחסר תיאמין יש ביטויים קליניים שונים. בעולם המערבי מוכרת במיוחד תסמונת ורניקה-קורסאקוף, המופיעה לעתים אצל שתייני אלכוהול לאחר הילולת שתייה, אך גם בנשים הרות הסובלות מהקאות ממושכות, או גם בסובלים ממחלה ממארת ומטופלים בכימותרפיה ולוקים בבחילה והקאות ממושכות. שתיית אלכוהול מרובה פוגעת לא רק ברירית המעי באופן המפריע לספיגת הויטמין מהמזון, אלא גם ידוע שאלכוהול בכמות רבה מפעיל במיוחד את מסלול הגליקוליזה הצורך בסופו כמות רבה של תיאמין פירופופאט להפעלת האנזים טרנסקטולאזה, וכך מתדלדל הויטמין.
חסר באספקת ויטמין B1 למוח גורם לתופעות של בלבול חריף בתסמונת ורניקה, תופעה של שיגשון (ataxia) או הליכה מהוססת ובלתי יציבה, בעיות בעיניים כראייה כפולה, ריצוד עיניים (ניסטגמוּס), בלבול ונמנמת. לעתים מתחיל הלוקה בתסמונת זו לבדות סיפורים וחוויות כולם פרי הדמיון. מצב באלכוהוליסטים מחשיד מייד לחסר תיאמין ומחייב טיפול מיידי על ידי הזרקת הויטמין, או על ידי עירוי שלו משך ימים אחדים במינון של כ-100 מיליגרם ליום, תוך המשך הטיפול ברמה של כ-10 מיליגרם ליום במתן גלולות. לעתים כתוצאה מאי-טיפול מתאים מתפתחת תסמונת ורניקה למצב הידוע כשכחת קורסאקוף שבבסיסה איבוד זיכרון רציני, וחוסר שקט לעתים עד טירוף. בתסמונת קורסאקוף כרונית נשמר הזיכרון לטווח קצר, אך נפגם הזיכרון לטווח בינוני וארוך. לעתים מתן הויטמין החסר יכול לתקן את האנצפלופתיה של ורניקה, אך אינו תמיד יעיל בתיקון השכחת של קורסאקוף. במקרם לא מעטים הנזק המוחי בלתי הפיך.
אם נחזור למחלת בריברי ה"אסייתית", יש ראיות לכך שצריכה יומית של תיאמין הנמוכה מ-0.4 מיליגרם, בדיאטה דלת חלבונים ועשירה בפחמימות, עלולה להתבטא במספר צורות של המחלה:
1. בריברי יבשה-המופיעה כפגיעה עצבית היקפית, בעיקר ברגליים, עם כאבים, נימלול, התכווצויות וחולשת שרירים, ירידה בתחושה ובהחזרים (רפלקסים) של הגידים. במהלך מתקדם ייתכנו דלדול שרירים ושיתוק גפיים
2. בריברי רטובה- הפגיעה היא בחילוף החומרים של תפקוד הלב והמערכת האוטונומית, מה שעלול להביא לאי-ספיקת לב עם עלייה בתפוקת הלב, עלייה בדופק הלב, התרחבות כלי-דם, הגורמת לתחושת חום ולחות בעור. כן נגרם קוצר נשימה, הצטברות נוזלים בריאות ובצקת היקפית. לעתים אי-ספיקת הלב מתרחשת רק לאחר הופעת בצקת קלה בגפיים על רקע התרחבות כלי-דם כפי שהצטיירה התמונה הקלינית במיודעינו הסינים. מעבר לטיפול התומך המקובל, חיוני להתחיל מייד בעירוי של ויטמין B1 במינון של עד 200 מיליגרם ליום, למשך יומיים-שלושה, ולאחר מכן לתת את הויטמין בגלולות לעוד ימים אחדים.
3. בריברי Shoshin הנדירה יחסית ופורצת כתסמונת חדה וסוערת של אי ספיקת הלב, המלווה בהלם (shock) ובחמצת לקטית. זו האחרונה נגרמת מהאטה של חילוף-חומרים במעגל קרבס החיוני, וכך נוצרת חומצה לקטית בעודף במסלול א-חימצוני (אנארובי). חמצת זו אינה מגיבה לעירוי של ביקרבונאט בסיסי, שהוא הטיפול המקובל בחמצות, ועלולה להיות קטלנית ללא מתן תיאמין.
4. בריברי ינקותית, עלולה לפקוד תינוקות הניזונים מחלב-אם, כאשר אמהותיהן עצמן סובלות מחסר תיאמין וזו באה לביטוי בגיל חודשיים עד 4 חודשים באי-ספיקת לב, ונזק לעצבים היקפיים, שיש לטפל בהם ללא שהות בתיאמין.
התיאמין מגיע לדם אם בעירוי או בספיגה מהמעי, והוא נישא בדם בהיותו קשור לחלבון אלבומין וכך הוא מגיע למאגריו בגוף, בעיקר בשרירי השלד, בלב, במוח ובכבד. מעריכים את סך התיאמין הנאגר בגוף בכ-30 מיליגרם , וזמן מחצית החיים של הויטמין נע בין 10 ל-18 יום. לכן חסר בויטמין זה עלול להופיע כבר לאחר 3 שבועות של תזונה דלת תיאמין. לוח זמנים יחסית קצר זה עלול היה בהחלט לגרום לתופעות אנצפלופתיה וכשלים נוירולוגיים ואף מטבוליים שבאו לביטוי באותם תינוקות שעמדו בשבועות האחרונים במרכז סערת רמדיה שהתרגשה עלינו. אך כמקובל במחקר הרפואי, ברור המקרים רק בראשיתו, והוא מורכב בהחלט. כיצד ייתכן שמאות רבות ואולי אף אלפי תינוקות היו מוזנים באופן בלעדי על ידי "פורמולת רמדיה הצמחית-נטולת-התיאמין" לאורך חודשים אחדים, כאשר רק עשרות בודדות מהם הגיעו לתסמינים קליניים מחשידים, ועוד מעטים יותר מביניהם עד לכשל מערכות בלתי-הפיך ואף למוות. כן יצטרכו כמובן לברר כמה מהתינוקות הוזנו באמת ובתמים רק על ידי רמדיה צמחית שזמן ייצורה היה אפריל-מאי 2003, בלא שניזונו במקביל מחלב אם או מתחליפי מזון אחרים.
אך גם אם יתברר שמספר התינוקות שניזונו בלעדית מפורמולת המזון נטולת התיאמין עולה עשרות-מונים על מספר התינוקות שלקו בתסמינים, אין בכך כדי להפתיע. אין שני תינוקות הדומים במאפיינים הפיסיולוגיים שלהם, בחוסן הגופני שלהם, ולבטח בתגובה הצפויה שלהם לחסר בויטמין, בזמן התרחשות התגובה או בעוצמתה. ממש כפי שלא ניתן להסביר מדוע בעת מגפת שפעת, מספר הלוקים במחלה קטן להפליא ביחס למספר האנשים הנדבקים בפועל בנגיף ה-Influenza גורם השפעת.
אך בקביעה אחרונה זו אין כמובן לרכך או להמעיט ממידת החומרה בה יש להתייחס למי שאחראי להחלטה או למשגה בהפסקת העשרת תוצרי הגלם הצמחיים המשמשים למוצר המזון לתינוקות, בויטמין B1. תינוקות בשנת חייהם הראשונה ראויים למרב תשומת הלב בהזנתם הנכונה והמספקת, על אחת כמה וכמה, תינוקות שנמנע מהם חלב-אם מסיבות שונות. תחליפי חלב האם, ופורמולות ההעשרה למיניהן חייבות לעמוד בפיקוח ובמבחן בלתי-פוסקים של היצרן, היבואן ועל כולם עולה אחריותו של משרד הבריאות בנושא זה. דינו של מזון מיובא כמו זה של תרופה מיובאת, מבחינת הבדיקה, וההקפדה, והבחינה והאישור להפצה ולשימוש, ואין רבה ממצוקתם של תינוקות רכים שנפגעו אנושות מחסר בויטמין B1 במקרה זה, להעיד על כך.
בברכה, פרופ` בן עמי סלע
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוציםמידע נוסף? מבקשים ייעוץ מקצועי? שלחו לנו את פרטיכם ויחזרו אליכם בקרוב.
